循證醫學系統綜述來源文獻的分析研究

〔摘 要〕循證醫學是一種先進、科學、安全、有效的醫療模式，它在先進發達國家的普及程度遠遠高于發展中國家。學習和借鑒EBM在國外的成功經驗有利于拓展EBM在發展中國家的應用范圍和深度，更有利于提高發展中國家的醫療衛生水平，造福于患者。本文從系統綜述的產生和利用兩個角度來分析研究循證醫學SR文獻來源和檢索策略，為系統綜述的制作者和利用者提供一些定性和定量的參考信息。

〔關鍵詞〕循證醫學;綜述來源文獻;分析

〔中圖分類號〕G252.7 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1008-0821(2009)09-0216-03

Analysis of Review Source Documents of Evidence-based Medical SystemQin Bo

(Library，Soochow University，Suzhou 215006，China)

〔Abstract〕Evidence-based medicine is an advanced and scientific Medical model.This paper analysed source documents of evidence-based medical systematic review and its search strategy.So it could provide some qualitative and quantitative reference information for producer and user of systematic review.

〔Key words〕evidence-based medicine;review source documents;analysis

循證醫學模式的出現使系統綜述成為一種新型的文獻形式在醫療實踐過程中傳播、交流、利用和更新。但是系統綜述由于其制作過程的特殊性和制作人員較少等原因，導致目前系統綜述的數量較少且不能滿足循證醫學實踐的需求;另外，目前已有的系統綜述已分布在著名的循證醫學數據庫和書目數據庫之中，但是由于醫學實踐工作者沒有廣泛、全面的利用現有的系統綜述資源，有礙于循證醫學實踐的順利開展。因此在保證系統綜述質量的基礎上大量提高其數量的研究以及系統綜述檢索策略的研究成為了循證醫學發展過程中的一項重大研究課題。

1 循證醫學SR的研究背景與現狀

20世紀80年代末，隨著人類疾病譜由單一因素疾病向多因素疾病的轉變，臨床醫學研究特別是臨床基礎試驗非常活躍，發表論文與日俱增，其中隨機對照試驗(Randomized Controlled Trials，RCT)經過多年的臨床實踐被國際公認為防治性研究中最為可靠的依據。針對這種情況，英國流行病學家Archie Cochrane于1979年在其專著《Effectiveness and Efficiency—Random Reflections on Health Services))(療效與效益:醫療保健中的隨機對照試驗)中提出:臨床各專業應將所有RCT結果進行整理進而作出系統綜述，并不斷收集新的結果以更新這些系統綜述，從而為臨床治療實踐提供可靠的依據。這一建議得到醫學界的積極響應，對臨床醫學產生了廣泛而深遠的影響。

1992年由加拿大McMaster大學的David Sackett教授及其領導的課題小組在長期的臨床流行病學實踐的基礎上在國際上首次正式提出了“循證醫學(Evidence-Based Medicine，EBM)”的概念:“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出最佳的診療措施”。同年，英國牛津大學的Lain Chalmer及其同事開始創建Cochrane協作網，為循證醫學實踐提供可靠的證據——系統綜述(Systematic Review，SR)或Meta——分析。

循證醫學系統綜述(Systematic Review，SR，也可譯為系統評價)是一種全新的文獻綜合評價方法，其基本過程是以某一具體臨床問題(如疾病的治療、診斷)為基礎，系統、全面地收集全世界所有已發表和未發表的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成(Meta-analysis)，去粗取精、去偽存真，得出綜合可靠的結論;同時，隨著新的臨床研究的出現進行及時更新，將目前海量的醫學研究證據根據其可靠性分級，其中按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的RCT后所作的系統綜述或Meta分析的可靠性最高，是循證醫學實踐的“金標準”。

制作SR的過程是國際Cochrane協作網規定的一個嚴謹有序的過程，必須由一組針對某一具體問題的研究人員按照以下八項步驟來共同協作完成:

第一步:確立題目，制訂SR計劃書;第二步:系統、全面地檢索文獻;第三步:根據事先擬定的納入與排除標準選擇文獻;第四步:評價文獻質量;第五步:根據制訂的調查表和需要收集的內容，篩選有關的數據資料;第六步:分析資料和報告結果;第七步:解釋SR的結果(討論和結論);第八步:隨著新的研究文獻的出現及時更新。

2 循證醫學SR的研究意義

2.1 SR來源文獻的研究意義

隨著EBM的發展，國際臨床醫療模式發生了重大變化，即由過去以經驗為基礎的醫療模式逐漸向循證醫學模式轉變。因此SR也已逐漸成為一種十分重要的文獻形式在EBM實踐過程中傳播、交流、利用和更新，它也越來越受到臨床工作者、醫學研究者、政府衛生政策決策者的高度重視。

由于SR制作過程的嚴謹和復雜，以及Cochrane協作組織成員數量較少，目前全世界Cochrane SR的數量遠遠不能滿足EBM實踐發展對它的需求，這就產生了SR需求與供給的矛盾，而解決這個矛盾的必然途徑就是要在保證SR質量的前提下大大提高其數量。SR與普通綜述一樣，都是建立在大量相關文獻基礎之上。不同的是SR選擇的是大規模、多中心的隨機對照研究(RCT)或臨床對照研究(CCT)等比較客觀、無偏倚的高質量研究文獻。為了減少SR中存在的文獻發表偏倚、文獻查尋偏倚等問題，系統、全面地檢索、收集所有RCT或CCT等相關文獻才能保證SR的優質性和真實性，否則SR就會失去臨床實踐“金標準”的意義。因此檢索方法和檢索途徑的研究成為提高SR數量和質量的重大研究課題。

隨著現代醫藥技術和計算機網絡技術的突飛猛進，全世界的醫藥類電子信息資源也在與日俱增。如何在浩如煙海的電子信息資源中精選合適和優質的檢索對象亦成為提高SR質量的必然要求，也是EBM發展過程中一項重要而有意義的課題。

2.2 SR檢索策略的研究意義

從廣義上講檢索策略包括分析檢索課題的實質需求、選擇合適的數據庫、確定檢索途徑和檢索標識、建立檢索提問表達式并準備多種檢索方案和檢索步驟等多方面。從狹義來說，檢索策略主要指確定檢索標識，并用布爾邏輯算符，必要時用截詞、鄰近算符等與檢索標識一起構成檢索提問表達式的構思。本文主要針對狹義的檢索策略進行分析研究。

近年來，SR的利用率也隨著EBM的普及和發展與日俱增，盡管目前SR的數量還遠遠不能滿足人們對它的需求，但如何最大限度地利用已有的SR資源成為順利實踐EBM的又一難題。目前SR主要分布于循證醫學數據庫(如Cochrane Library)、書目數據庫(如Medline)和循證醫學期刊(如:Bandolier)之中。Medline因涵蓋范圍廣、收錄內容多、可免費檢索等優點，一直是醫學研究人員的首選數據庫。英國NHS Centre for Reviews and Dissemination University of York經統計學研究，制定了在Medline數據庫中滿足查全、查準要求的幾種檢索策略，具有一定的權威性和可靠性。本文通過比較研究這幾種策略的檢索結果，找出查全和查準策略的差異，從而為檢索SR的用戶提供一個定性與定量的結論。

3 循證醫學SR的檢索策略研究

由于Pub Med/Medline數據庫是全球生物醫學領域使用頻率最高、可直接在互聯網上免費獲取且收錄大量的SR、RCT、CCT等循證醫學證據的數據庫，所以選擇該數據庫為檢索對象具有普遍意義。

“英國York大學國家衛生服務系統(NHS)評價與傳播中心”的研究人員采用統計學的方法分析了詞語在Medline記錄中出現的頻次，研制出了滿足查全和查準要求的3種檢索策略，這些策略被認為是檢索SR的“金標準”。但是York大學制定的檢索策略是基于OVID平臺的，但OVID Technology公司暫不免費提供使用其中的數據庫資源。Pub Med/Medline因提供免費檢索而被利用率最高。但這兩種數據庫系統的檢索語言大不相同，因此本文按照Pub Med/Medline的檢索規則轉換了英國York大學制定的3種檢索SR的檢索策略。另外在Pub Med/Medline“I臨床咨詢(Clinical Queries)”服務中，有一項專門檢索“系統綜述”的功能，Pub Med在該功能中已編制了一套固定的查找系統綜述文獻的檢索策略。4種檢索策略如下:

策略一:英國York大學的研究顯示，該策略可以保證100%查全率，但檢準率較低。

#1 controlled[AB]

#2 design[AB]

#3 evidence[AB]

#4 extraction[AB]

#5 randomized controlled trials[MCSH]

#6 meta-analysis[PT]

#7 review[PT]

#8 sources[AB]

#9 studies[AB]

#10 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 letter[PT]

#12 comment[PT]

#13 editorial[PT]

#14 #11 OR #12 OR #13

#15 ″Carcinoma，non-small-cell lung″[MESH]AND

#16 #10 NOT #14

#17 #15 AND #16

策略二:英國York大學研究顯示，該策略在保證較好的查準率的同時也維持了較高的查全率(達93.6%)。

#1 review[AB]

#2 review[PT]

#3 meta-analysis[AB]

#4 meta-analysis[PT]

#5 meta-analysis[T1]

#6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5

#7 letter[PT]

#8 comment[PT]

#9 editorial[PT]

#10 #7 OR #8 OR #9

#11 ″Carcinoma，on-small-cell lung″[MESH]AND(Docetaxel OR Taxotere)(自己指定相關的主題詞)

#I2 #6 NOT #10

#13 #11 AND #12

策略三:該策略是根據相應的查全和查準率由英國York大學研究人員主觀研究制定的，檢索效率較高。

#1 meta-analysis[MESfI]

#2 review literature[MESH]

#3 meta-analy*[TW]

#4 metaan二l}[TW]

#5 (systematic*AND(review* or overview))

#6 meta-analysis[PT]

#7 review[PT]

#8 review[TI]

#9 review literature[PT]

#10 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 case report[MESH]

#12 letter[PT]

#13 historical article[PT]

#14 review of reported cases[PT]

#15 review，multicase[PT]

#16 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15

#17 ″Carcinoma，non-small-cell lung″[MESH]AND(Docetaxel OR Taxotere)(自己指定相關的主題詞)

#18 #10 NOT #16

#19 #18 AND #17

策略四:在Pub Med服務功能之一的“臨床咨詢”(Clinical Queries)中有一項專門檢索“Systematic Review”的子集，其詳細檢索策略如下:

#1(″Carcinoma， non-small-cell lung″[MESH]AND(Docetaxel OR Taxotere))(自己指定相關的主題詞)AND systematic[sb]

4 試驗性檢索結果及討論

4.1 試 驗

選擇“Docetaxel(多西他賽)(又名Taxotere(泰索帝))治療非小細胞肺癌的系統綜述文獻”為檢索課題，用以上4種策略在Pub Med/Medline中進行試驗性檢索。

為了找出這4種策略在檢索結果中的差異，用“策略一NOT策略二”、“策略二NOT策略三”、“策略三NOT策略四”進行檢索后，得到以下檢索結果:

#1 51策略一NOT策略二

#2 7策略二NOT策略三

#3 164策略三NOT策略四

4.2 討 論

(1)“策略一NOT策略二”的結果:

該提問式共排檢出了51條題錄，通過瀏覽這些題錄發現，這部分被排除的結果都是臨床試驗、隨機對照試驗、對照臨床試驗、多中心研究等類型的文獻，雖然沒有綜述、Meta分析、系統綜述等文獻類型，但是這些類型的文獻對于SR制作者搜集原始文獻而言卻是非常重要的文獻來源，不可漏檢。

(2)“策略二NOT策略三”的結果:

該提問式共排檢出了7條題錄，經瀏覽發現，它們都是一些“Review of Reported Case”，“Review Multicast”，“Historical Article”的文獻，這是因為檢索策略三排除了以上3種文獻類型，所以策略二的檢索結果比策略三的結果多出了這些類型的文獻。

(3)“策略三NOT策略四”的結果

該提問式共排檢了164條題錄，通過瀏覽這部分題錄和策略四的檢索結果，并將兩者作比較發現，這164篇題錄都不是系統綜述文獻，但都是一些經過分析、評價大規模、多中心RCT后得到的綜述文獻，其結論也具有較好的真實性和可靠性。

(4)策略四的檢索結果都來源于Pub Med“系統綜述”子集，因此這10篇題錄都是系統綜述文獻，是EBM實踐的金標準，由于SR制作過程的特殊性，所以其數量較一般綜述少得多。

綜上所述，以上4種策略的檢索側重點各不相同，適用于不同的檢索用戶。對于SR制作者要保證某一主題的檢全率并廣泛收集RCT或大規模、多中心研究文獻等，可以利用策略一。而需要綜述文獻(或Meta分析文獻)且有時間閱讀的用戶可以選擇性的使用策略二或者策略三。而工作繁忙的臨床醫生則可直接利用Pub Med“Clinical Queries”中Systematic Review檢索，這種途徑可快速、準確地獲取系統綜述且便于在實際的循證臨床實踐中快速閱讀。

參考文獻

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