農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障研究

【摘要】 隨著社會主義新農(nóng)村建設(shè)的深入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療為農(nóng)民提供了醫(yī)療保障。這項(xiàng)新政策已經(jīng)在江蘇省無錫市錫山區(qū)錫北鎮(zhèn)涇西村實(shí)行了5年之久。村民積極參與并通過這項(xiàng)政策一定程度上減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但在此過程中也產(chǎn)生了一些問題。

【關(guān)鍵詞】 新農(nóng)合;涇西村;重大疾病

一、背景和意義

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。從2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)地區(qū)正在不斷的增加。

建設(shè)社會主義新農(nóng)村是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重大策略舉措，而農(nóng)村“上學(xué)難”、“看病難”，公共服務(wù)水平低的問題尤為突出。統(tǒng)計(jì)局資料顯示:2004年全國占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口僅享有25%的公共衛(wèi)生資源。了解當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療狀況以及農(nóng)民朋友對新農(nóng)合政策實(shí)施的想法尤為重要。

二、研究方法

對于行政村和衛(wèi)生所的情況，我們采用深入訪談的方式，根據(jù)訪談大綱，對村委會干部以及衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人進(jìn)行錄音采訪。該村重疾患者主要罹患的是癌癥，病患家屬對病人的病情是嚴(yán)格保密的。對于大病的患者家庭，主要通過衛(wèi)生所健康檔案以及和鄰居的訪談側(cè)面了解大體的情況，其余被訪者采用偶遇抽樣的方式進(jìn)行訪談式問卷調(diào)查，以此了解現(xiàn)代蘇南地區(qū)農(nóng)村現(xiàn)狀以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的落實(shí)情況。具體分析家庭架構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況側(cè)面了解村民對村服務(wù)站的評價(jià)、縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況。

三、文獻(xiàn)綜述

孫娟娟、黃高偉在《論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不足及其改善措施》一文中提出了“參合率”和“參與度”兩個概念，前者是參加新農(nóng)合的比率，后者是受惠人群占參與新農(nóng)合人數(shù)的比率。當(dāng)前高“參合率”與低“參與度”之間存在矛盾。另一方面，就醫(yī)需求與制度供給的不對稱。曉寧在《“新農(nóng)合”仍有難題待破解》中指出了新農(nóng)合在推行過程中存在的共性的問題。在《關(guān)于推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療》和《完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考》中同時(shí)提到了報(bào)銷程序復(fù)雜的問題。

四、分析與發(fā)現(xiàn)

(一)行政村概述

1.基本情況

涇西村原先是由三個行政村合并而來的，新涇西村占地1.5平方公里，可耕地面積4000畝。全村外來常住人口9000多人，由于這些外來務(wù)工人員流動性較大，村委會無法統(tǒng)計(jì)出精確的數(shù)字。全村戶籍人口數(shù)7000～7500。全村外來人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于戶籍人口數(shù)量。

全村農(nóng)民人均年收入為約9500元，絕大多數(shù)村民是失地農(nóng)民，其主要的經(jīng)濟(jì)來源是在私營企業(yè)中打工。涇西村沒有任何村辦的企業(yè)，但卻零散分布數(shù)十家私營企業(yè)。這些民營企業(yè)也具有很強(qiáng)流動性，企業(yè)生命周期均不超過五年。

2.生活狀況及衛(wèi)生設(shè)施

涇西村共1個衛(wèi)生室，在過去的一年中，衛(wèi)生室共接待了2450名大病患者，其中癌癥和中風(fēng)是主要的重疾。全村共69名貧困戶，過去一年中貧困戶獲得的社會救助金額總額達(dá)21704元，現(xiàn)金結(jié)算。

在涇西村，村民的住宅分三種——公寓房、安居房和私宅。其中公寓房和安居房和普通城市住房完全相同。私房也不再是我們想象中的破房子，更加類似于中式的別墅。絕大多數(shù)村民使用自來水作為飲用水，極少數(shù)村民在使用自來水的同時(shí)會鑿井取水。廁所多為完整下水道水沖式，抽水馬桶居多，少數(shù)農(nóng)戶家里會使用糞尿收集式，生活垃圾被集中處理。

(二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站概述

錫山區(qū)錫北涇西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站位于涇西村入口處，是錫山區(qū)人民醫(yī)院下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，和市區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒多大區(qū)別。衛(wèi)生服務(wù)站開辦已有七年，占地面積275平方米，由錫山區(qū)人們醫(yī)院統(tǒng)一管理，無獨(dú)立藥品采購和財(cái)務(wù)會計(jì)部門。盡管如此，醫(yī)院有獨(dú)立的觀察、診斷、治療和儲藥場所。衛(wèi)生服務(wù)站共5名醫(yī)務(wù)人員，均有中專以上學(xué)歷和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。每月衛(wèi)生服務(wù)站均會有1～2次的培訓(xùn)，由錫山區(qū)人民醫(yī)院主持。作為中西醫(yī)結(jié)合的服務(wù)站，站內(nèi)共西藥200～300種，中藥約100多種。服務(wù)站每天接待約30人。由于服務(wù)站并不設(shè)置獨(dú)立的會計(jì)部門，藥品器材又上級醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)撥。去年，服務(wù)站總收入70～80萬，絕大部分來自藥品收入。

全村6周歲以下兒童348人，1周歲以下67人。過去12個月罹患高血壓、糖尿病等慢性疾病的人數(shù)有2480，占全村人口44%。服務(wù)站可為村民提供以下服務(wù):計(jì)劃免疫、婦幼保健、常見病診斷、計(jì)劃生育、慢病管理和健康檔案。醫(yī)療廢物有上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一回收，看病全部登記，收費(fèi)全部開立收據(jù)。

衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人仍指出，政府補(bǔ)助不足，政府規(guī)章制度繁瑣，專業(yè)培訓(xùn)不足，上級配備藥品種類少是障礙服務(wù)站發(fā)展的主要問題。該負(fù)責(zé)人還呼吁上級主管醫(yī)院應(yīng)該更加關(guān)心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的發(fā)展，提供更多的技術(shù)指導(dǎo)。

(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策

新農(nóng)合政策覆蓋整個錫山區(qū)，從2004年開始實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療。2007年錫山區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為99.68%，參加農(nóng)民為21.54萬人，基金總額為5445萬元，人均籌資額252.79元。區(qū)鎮(zhèn)二級財(cái)政共資助合作醫(yī)療資金達(dá)8765萬元，各類企業(yè)、個體工商戶扶持1944萬元，總計(jì)10709萬元。報(bào)銷農(nóng)民456874人，全年住院結(jié)報(bào)18724人次，結(jié)報(bào)金額為4430.96萬元;門診結(jié)報(bào)437446人次，結(jié)報(bào)金額為893.16萬元;專項(xiàng)救助704人，救助金額為123.6萬元。新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資標(biāo)準(zhǔn)110元/年。

在區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站門診每次結(jié)報(bào)30%～40%。對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的最低生活保障對象、低收入戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象和持證殘疾人進(jìn)一步加大醫(yī)療救助力度，在患病住院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷外，再給予可報(bào)銷部分50%的救助。

對全村60歲以上老人分批開展免費(fèi)體檢，建立健康檔案，實(shí)施健康促進(jìn)。錫山人民醫(yī)院、各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對全區(qū)60歲以上老年人門診免診療費(fèi)、掛號費(fèi)。對低保、低收入、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象繼續(xù)實(shí)施“五免五減半”的惠民醫(yī)療工程。新農(nóng)合采用預(yù)付制，下無起付線，封頂線為32元(門診)。

(四)村民對新農(nóng)合的看法與意見

1.家庭結(jié)構(gòu)

由于計(jì)劃生育政策嚴(yán)格實(shí)施，多數(shù)家庭的家庭成員數(shù)很少，70后、80后、90后均為獨(dú)生子女，婦女平均生育年齡為24.3歲。多數(shù)成年被訪者學(xué)歷多在中專以下，均為失地農(nóng)民。沒有土地，通常在農(nóng)村私營企業(yè)打工，屬于從事非農(nóng)勞動的農(nóng)民，被訪者中無少數(shù)民族。

2.家庭經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生狀況

蘇南農(nóng)村村民既無外出打工的情況，也不再有承包的土地。隨著工業(yè)化和城市化進(jìn)程的加速，無錫作為輕工業(yè)基地，許多農(nóng)民開始從事輕工業(yè)生產(chǎn)。農(nóng)村家庭生活用房簡直面積較城市居民要大得多，在150平方米以上，無自造房或城鎮(zhèn)購房。農(nóng)村居民住房通常有三種——農(nóng)村私宅、安居房和商品房，后兩者與城市公寓房相仿，只是安居房樓房間距大于商品房。

在這10戶被訪者中，無論是在私房還是安居房或商品房中居住，均使用自來水和抽水馬桶。廚房中使用脫排油煙機(jī)通天然氣，不再是以前的大灶臺，其他生活方面和城市居民沒有差異。衛(wèi)生服務(wù)站在涇西村入口處，多數(shù)居民離服務(wù)站距離都較近，約1～2公里，步行不超過15分鐘。

3.健康與新農(nóng)合

首先，10名被訪者個人目前健康狀況均良好能正常工作和生活，盡管會罹患一些如感冒、胃病等輕微疾病，但都不會給個人情緒和家庭氛圍造成影響。但其實(shí)很多被訪者的親屬或本人曾經(jīng)罹患重疾，只是本人并不知情或者患病親屬已經(jīng)去世。

其次，10名被訪者均為新農(nóng)合自愿參合者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療消費(fèi)都都到相應(yīng)補(bǔ)償。由于新農(nóng)合采取預(yù)付制，每次診療只需50%的醫(yī)療費(fèi)用并且可以報(bào)銷不超過32元/次的門診補(bǔ)償，被訪者均能方便獲得報(bào)銷。所有被訪者對新農(nóng)合報(bào)銷比例選擇了很滿意或比較滿意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠完全滿足或比較滿足一般醫(yī)療需求。被訪者表示新農(nóng)合減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)并愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合。

由此我們可以看到兩點(diǎn):

第一，涇西村新農(nóng)合參合比率比較高，新農(nóng)合政策實(shí)行五年來，幾乎所有的常住戶籍人員參加了新農(nóng)合，農(nóng)民對新農(nóng)合參與熱情很高。

第二，盡管被訪者對報(bào)銷比例比較滿意，但與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人那個反映的情況有些出入。服務(wù)站負(fù)責(zé)人出示了一張2009年貧困戶補(bǔ)助計(jì)劃名單，名單中69人全部是因?yàn)轭净贾卮蠹膊《蔀樨毨?，因病返貧十分突出。?jù)了解，許多患者在患病前已經(jīng)達(dá)到小康水平，但由于醫(yī)藥費(fèi)用急劇上升使得許多病患家庭入不敷出，成為貧困戶。

4.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評價(jià)

由于都是鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親，被訪者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站評價(jià)都比較高。他們覺得服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員態(tài)度較好，藥品種類比較滿意，藥品安全性很好。一般小毛小病，村名都回去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。類似膽囊炎等中等疾病，村民更多選擇區(qū)級醫(yī)院(錫山區(qū)人民醫(yī)院)，重大疾病時(shí)，村民選擇市區(qū)三甲醫(yī)院甚至去上海救治。

5.農(nóng)戶資金供求調(diào)查

教育、醫(yī)療和養(yǎng)老是農(nóng)村居民三項(xiàng)重大的開支。無論子女處于幼兒園、小學(xué)還是中學(xué)以上教育階段，一年教育生活開支均超過5000元，老人養(yǎng)老等支出因人而異。一般在5000～8000左右，吸煙的老人開支會更大一些。

農(nóng)村居民奉行既不借錢給被人，也不會問別人借錢的原則，絕大多數(shù)居民并沒有重大的資金缺口。由于現(xiàn)在農(nóng)村居民多住的是安居房，沒有自建房子的需求。即使需要借入資金，一般只會和親戚朋友借，絕對不向信用社或進(jìn)行民間借貸。其實(shí)沒有重大項(xiàng)目或者足值的抵押擔(dān)保，信用社或者銀行也不可能輕易借給并無信用評級的個人的。通常向親戚朋友借或者借給親戚朋友不會支付利息或索取利息，有時(shí)候會寫借條。

居民手中的貨幣具有很強(qiáng)的流動性，多數(shù)為現(xiàn)金和銀行存款。信用社離住所進(jìn)的，銀行存款的比例就會高些。農(nóng)村居民由于對股票、基金等其他投資方式了解甚少以及缺乏專業(yè)知識，沒有居民有任何投資手段。這也給我們一些啟示，一旦央行需要控制投資規(guī)模而降低銀行存款利率，不可以降低農(nóng)村信用社的利率。

五、總結(jié)

(一)作為社會主義新農(nóng)村，涇西村基本能代表江南地區(qū)農(nóng)村的全貌

經(jīng)濟(jì)水平、生活保障上都到達(dá)了一定的水平。隨著城市化進(jìn)程，農(nóng)村人民生活和習(xí)慣上已漸漸和城市居民沒有了差別。涇西村人人都通上了自來水、天然氣，水電氣煤均已連通城市管道網(wǎng)絡(luò)。并且家家都是用抽水馬桶，住上了公寓房。無錫市城市規(guī)模的擴(kuò)大，許多農(nóng)村在漸漸消失，行政村變成了街道社區(qū)，村委會變成了居委會，衛(wèi)生所變成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。原先的農(nóng)業(yè)也開始精細(xì)化、產(chǎn)業(yè)化。隨著農(nóng)村投資加大，在涇西村還出現(xiàn)了商業(yè)性的別墅。許多城市居民在郊區(qū)買了別墅，在周末或節(jié)假日前來度假。隨著城市化的深入，無錫市進(jìn)入了逆城市化階段。

(二)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度在涇西村得到了極大擁護(hù)和推廣

早在五年前，絕大多數(shù)村民就加入了新農(nóng)合，并通過新農(nóng)合減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。尤其是六十歲以上的老人可以免交110元/年的保險(xiǎn)費(fèi)著實(shí)減輕了老年人的負(fù)擔(dān)。新農(nóng)合政策在涇西村實(shí)施地比較成功，村民報(bào)銷手續(xù)也比較簡便。

(三)盡管新農(nóng)合得到廣泛支持，但是生病是誰都不希望的

新農(nóng)合在一定程度上只能防范小病，對于重大疾病的賠付力度依然是不夠的。很多重疾家庭認(rèn)為，新農(nóng)合賠付相對于大病醫(yī)療開支實(shí)在是杯水車薪。因病返貧，使得很多重疾家庭成為貧困戶，享受貧困補(bǔ)助。但這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能補(bǔ)償治療疾病所花費(fèi)的時(shí)間和金錢以及因?yàn)榧膊《鴨适У膭趧邮杖?。許多村民參與新農(nóng)合的原因是，有總比沒有好。雖然要交110元/年的費(fèi)用，但醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這個數(shù)字的數(shù)十、數(shù)百倍。

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