新醫(yī)改：新意與難題

汪　偉

把新醫(yī)改放到改革的歷史中去看，不難發(fā)現(xiàn)其新意。但新意要兌現(xiàn)，取決于難題能否解決。

2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的報(bào)告說，中國此前進(jìn)行的醫(yī)療體制改革基本失敗。這個(gè)說法遭到衛(wèi)生部和醫(yī)療系統(tǒng)的抵制，卻得到了來自普通民眾和學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。從那時(shí)候到現(xiàn)在，4年時(shí)間過去了，中共中央和國務(wù)院終于公布了題為《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的新醫(yī)改方案。4月6日同時(shí)公布了一個(gè)較為具體的3年計(jì)劃，其中說，3年內(nèi)中國政府將向醫(yī)療領(lǐng)域增加投入8500億人民幣，用于擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面和其他旨在解決“看病難”和“看病貴”的計(jì)劃。

“新”在明確了政府責(zé)任

4年來，政府部門、研究機(jī)構(gòu)、咨詢公司、IMF(世界銀行)和WHO(世界衛(wèi)生組織)等，一共向中國政府提交了十余種醫(yī)改方案，成千上萬民眾通過熱線電話和網(wǎng)絡(luò)，發(fā)表自己的看法?！兑庖姟凡煌潭壬衔樟烁鞣N方案的意見，最終用1.5萬字的篇幅闡述了新醫(yī)改的目標(biāo)和途徑。民眾的期待也得到了有限的回應(yīng)。醫(yī)改的目標(biāo)是“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，新方案認(rèn)為，政府對此負(fù)有主要責(zé)任——《意見》的原話是，“確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位”——這是新醫(yī)改最大的新意所在。

除此之外，新醫(yī)改突破很少。私人投資醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在中國受到嚴(yán)格的管制。投資醫(yī)院需要行政審批。有人認(rèn)為這是“看病難”和“看病貴”最重要的原因。但《意見》沒有將開放市場作為新醫(yī)改的重點(diǎn)。

《意見》也沒有明確公立醫(yī)院的改革方案，這尤其使人對新醫(yī)改的效果抱懷疑態(tài)度。公立醫(yī)院壟斷了中國絕大多數(shù)醫(yī)療資源，從業(yè)者的職業(yè)能力和道德水準(zhǔn)飽受質(zhì)疑，一直是矛盾的焦點(diǎn)。指控者說，為了牟利，醫(yī)院、藥廠和醫(yī)生常常聯(lián)手起來，濫開檢查和昂貴的藥物，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高漲。但這個(gè)問題背后的癥結(jié)是政府投入不足和監(jiān)管缺乏。

投入不足的問題有兩個(gè)方面:在所謂的“需方”也即患者一方，政府在醫(yī)療保障制度上投入不足，而在“供方”也即醫(yī)院方面，政府提供的經(jīng)費(fèi)不足以保證其運(yùn)行和發(fā)展所需。為了使醫(yī)院不至于倒閉，管理部門其實(shí)是鼓勵(lì)公立醫(yī)院營利的，而且將營利能力作為考核醫(yī)院院長的標(biāo)準(zhǔn)，院長們就用同樣的方法考核醫(yī)生。這樣做的后果是，管理部門只能對醫(yī)療不端行為視而不見，因?yàn)榘嘿F的檢查和藥物是醫(yī)院利潤的主要來源。藥廠甚至以回扣的形式公然向醫(yī)院行賄，在很多地方，醫(yī)生獎金主要來自這種回扣?；颊咧荒軓淖约貉锾湾X，為這條黑色的鏈條埋單。

中國政府承諾要增加財(cái)政在醫(yī)療領(lǐng)域的投入。有人認(rèn)為，新醫(yī)改的目標(biāo)是回到1978年之前的醫(yī)改制度。這是巨大的誤會。新醫(yī)改是為了向自由流動的中國人提供醫(yī)療保障，而不是為了把他們束縛在公社或者單位之中——像過去那樣。新醫(yī)改的目標(biāo)之一是把每一個(gè)中國人都納入到醫(yī)療保障體系中來。如果這個(gè)目標(biāo)能夠順利實(shí)現(xiàn)，將會是一個(gè)巨大的成就。但決定醫(yī)改命運(yùn)的將是公立醫(yī)院的改革。

同時(shí)保證醫(yī)院的公益性和高效率是如此困難，即便是在發(fā)達(dá)國家，這也是個(gè)脆弱不堪的話題。

政府主導(dǎo)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往因?yàn)橥度氩蛔愣兊玫托В趯?shí)行高福利制度的歐洲，這有很多例證；美國也不是什么好榜樣。那里的醫(yī)院效率較高，但代價(jià)是4600萬人口無力承受昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃而失去保障。

這讓新醫(yī)改沒有現(xiàn)成的模式可供借鑒。對新增加的資金投到哪個(gè)領(lǐng)域，向來是有分歧的。這就是所謂“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”。前者指加大對公立醫(yī)院的投入，保證醫(yī)院和醫(yī)生不再以營利為目的，以降低醫(yī)療費(fèi)用?！把a(bǔ)需方”是指資金主要投入醫(yī)保，以補(bǔ)助患者，降低他們的個(gè)人開支。

補(bǔ)貼公立醫(yī)院很有可能使得醫(yī)療體系變成一個(gè)無底洞。如果補(bǔ)需方——像美國那樣——也有可能面臨同樣糟糕的局面。國家補(bǔ)助醫(yī)療開支是世界性的潮流，但控制成本也是世界性的難題。這方面，美國是個(gè)反面教材。美國的醫(yī)療開支已經(jīng)占到了GDP的15％，其中大約有一半是聯(lián)邦政府支出的。

美國支付醫(yī)療費(fèi)用的主流方式是由保險(xiǎn)公司購買服務(wù)。問題是醫(yī)院就像金融衍生品市場一樣，存在嚴(yán)重的信息不對稱。保險(xiǎn)公司購買醫(yī)生的服務(wù)，如同顧客購買次貸債券，很難知道什么是合理的價(jià)格。醫(yī)生會像銀行家一樣富有。他們心里知道，自己的產(chǎn)品不值這么多錢，但納稅人最后會為他們的貪婪埋單。

有些經(jīng)濟(jì)學(xué)家——比如謝國忠——甚至警告，醫(yī)療開支如果繼續(xù)上升，將拖垮美國的經(jīng)濟(jì)。

說到控制成本，中國首先應(yīng)該注意的是行政開支和腐敗。相比較而言，中國的醫(yī)療開支只占GDP的4.5％，政府又只負(fù)擔(dān)了其中的20％，民眾的挫敗和不滿情緒主要集中在“看病貴”上。因此，當(dāng)務(wù)之急是增加投入，尤其是財(cái)政在這個(gè)領(lǐng)域的投入，降低患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的比例。

“難”在資源和權(quán)力重新分配

《意見》公布之后，衛(wèi)生部官員開始暢想新醫(yī)改的成就。衛(wèi)生部長陳竺說，新方案實(shí)施后民眾看病自付比例會降低，藥價(jià)會大幅下降。但他們也怕人們對改革有過高期望。衛(wèi)生部副部長張茅說，不能讓老百姓認(rèn)為今天醫(yī)改文件發(fā)布了，明天一切問題都解決了，這是“不切實(shí)際的想法”。

其實(shí)，在今天的中國，人們雖然仍對改革抱有期待，但很少有人會有張副部長擔(dān)心的那種“不切實(shí)際的想法”。

在過去30年里，中國改革的主要目標(biāo)是提高效率，尤其是經(jīng)濟(jì)活動的效率——這層意思有一個(gè)膾炙人口的版本，即“不管黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓”。任何可能妨礙效率的因素，不管是政治意識形態(tài)還是社會保障制度，都被拋棄在了腦后?！皩幰鐣髁x的草，不要資本主義的苗”，這種意識形態(tài)上的執(zhí)拗曾經(jīng)統(tǒng)治中國多年，在今天的中國人看來，是極端偏執(zhí)的。

回到1978年之前的社會主義是不可想象的。數(shù)以百萬計(jì)的國企職工失去工作，農(nóng)民失去土地，只得到了很少的補(bǔ)償，但提高效率為核心的改革，仍然要進(jìn)行下去。幾億人口沒有社會保障，被疾病、教育費(fèi)用和衰老——還有后來的房價(jià)——所折磨，這些都被看作是改革的代價(jià)。為了一個(gè)更好的未來，在一些人看來，這些代價(jià)是必不可少的。不少經(jīng)濟(jì)學(xué)家信奉的是“先發(fā)展，后治理”的哲學(xué)。他們認(rèn)為，中國的首要問題是增加經(jīng)濟(jì)總量，至于社會保障和環(huán)保，可以留待經(jīng)濟(jì)強(qiáng)大之后再考慮。持這種意見的人在中國很常見。香港大學(xué)的張五常教授也滿意地說，中國現(xiàn)行的制度是五千年來最好的。

這樣的改革經(jīng)歷了30年后，使得改革本身一度受到懷疑。2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的醫(yī)改報(bào)告出臺，稱之前的醫(yī)改之所以失敗，是因?yàn)橐允袌龌癁閷?dǎo)向。這之前，很少有人像報(bào)告的撰稿人葛延風(fēng)那樣，用如此嚴(yán)峻的言辭評價(jià)改革——哪怕這只是一個(gè)部門、一個(gè)系統(tǒng)或者一個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的改革。如同一顆小石子投入池塘，報(bào)告本身的分量雖然微不足道，激起的漣漪卻久久不能平息。

那時(shí)候，中國的最高權(quán)力核心完成新老更替才兩年時(shí)間。新政府力圖有所作為。2003年后，政府先后廢除了收容遣送條例，免除了農(nóng)業(yè)稅和義務(wù)教育階段的學(xué)費(fèi)，并試圖建立一個(gè)覆蓋廣泛的低層次的醫(yī)療保障體系。這些努力被稱作“社會領(lǐng)域體制改革”。

但新的改革異常艱難。新醫(yī)改一波三折，僅僅是出臺方案，就花去了4年時(shí)間。不僅難在技術(shù)問題上，新改革的核心是財(cái)政資源和部門權(quán)力的重新分配，難在要撼動現(xiàn)有的利益格局。

為了出臺新醫(yī)改方案，中央政府一度組織了16個(gè)部委參加的協(xié)調(diào)小組，時(shí)任發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部長高強(qiáng)共同出任組長。這種“雙組長”的設(shè)置非常罕見。《意見》出臺后，協(xié)調(diào)小組仍然存在，只是組長級別升格，由中共中央政治局常委、副總理李克強(qiáng)擔(dān)任。這一安排表明了中央政府繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)改的決心，也說明資源和權(quán)力分配的難題依然存在，且無法通過原有的行政和組織體系解決，只能依賴協(xié)調(diào)小組這種非常設(shè)機(jī)構(gòu)。

把新醫(yī)改放到改革的歷史中去看，不難發(fā)現(xiàn)其新意。這是對效率優(yōu)先的改革方向的一個(gè)調(diào)整，民生問題已經(jīng)成了改革成敗的另一個(gè)關(guān)鍵。但新意要兌現(xiàn)，取決于難題能否解決。不能從現(xiàn)行利益格局中突圍，新醫(yī)改終究新不起來。