新醫改：政府與市場的合理邊界

張曉云　喬寶云

“看病難、看病貴”長期困擾、制約了我國社會經濟的發展，而逐漸擴大的醫療衛生服務差距，也成為影響社會穩定的隱患之一。

實際上，中國大城市的醫院密集程度和擁有的高端服務設備數量幾乎達到了西方發達國家的水平，而廣大農村地區在相當程度上還處于缺醫少藥的狀態。

公共產品：重新定義醫療衛生

《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出，到2020年，基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務。

《意見》把基本醫療保障定義為向全民提供的公共產品，全新地解釋了基本醫療保障的性質，相應地明確和強化了政府在基本醫療衛生制度中的責任。

我們把它理解為一個歷史性的進步并不過分，因為它意味著在中國，基本醫療衛生服務作為公共產品成了人民基本需求的一部分，政府有責任滿足人民的這一需求。

《意見》明確了政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位，承諾政府不斷增加投入，逐步實現建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，人人享有基本醫療衛生服務的目標。公共衛生服務主要通過政府籌資，向城鄉居民均等化提供；基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，并承諾政府將逐步增加投入，使居民個人基本醫療衛生費用負擔有效減輕。從今年起3年內，中國將重點抓好基本醫療保障制度等5項改革，即加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革試點，明顯緩解中國民眾“看病難、看病貴”的問題。

政府投資：方向性目標

毫無疑問，加大資金投入，保障資金安全，是深化醫藥衛生體制改革的關鍵。但同時應該注意到，現有的研究成果并沒有發現在醫療衛生支出中政府支出的比重與醫療衛生結果（例如死亡率）之間存在必然的聯系。

政府支出如果對醫療衛生結果產生顯著影響，那么這種情況只可能出現在治理有方的國家。許多類似研究并沒有發現政府醫療支出對改善醫療衛生結果有積極顯著的影響。

中國目前用于醫療衛生事業的公共支出明顯低于國際平均水平，這為政府的政策改革部分地提供了方向性目標。但是，在我們得出有說服力的結論，即更多的公共醫療支出才是解決問題的辦法之前，我們需要認真分析研究兩個問題。

其一，明確區分政府和私人部門在醫療衛生事業供給中的作用。尤其要仔細分析醫療衛生服務中的各類市場失靈的原因，它能為政府合適介入醫療衛生事業提供可靠的理論根據。

其二，厘清政府合適介入醫療衛生事業的有效工具及其相互之間的關系，通過更好的政策設計有效解決問題。這里不排除一種可能，對于在農村和其他貧困地區普遍出現的醫療服務問題，盡管更多的資金或許也無法從根本上解決，但可能是部分解決或者緩解問題的唯一方法。

責任劃分：激勵地方政府

醫療衛生服務的公共產品性質及其正外部性說明，提供醫療衛生服務責任的相對集中是有利的。進一步說，如果目前地方政府的職責在制度上沒有重大變化，由中央或者中央和省級政府共同承擔公共醫療衛生服務的支出責任，有助于提高醫療衛生服務的績效。

實際上，只要地方政府缺少對當地居民的直接責任，那么，額外的財源會繼續用于吸引流動生產要素比如資本投資，而不是滿足當地居民需要，提高社會福利水平。但是，地方政府對于當地的實際醫療衛生服務需要有更多的了解，如果各地在中央確定的原則下，著眼于把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，能夠更好結合地方的實際情況，對本地區實施醫藥衛生體制改革、為城鄉居民提供基本醫療衛生服務切實負起責任。

我們可以考慮在中央和省級政府之間劃分主要醫療衛生服務的支出責任，這不僅給改進現行政府治理體系，內部化醫療衛生服務轄區間的外部性，同時與目前較為集中的財政收入分配體制相匹配。

這樣，雖然醫療衛生服務的支出責任沒有改變，但是融資責任轉移到了中央和省級政府，通過分層級補貼制度，直接落實到實際履行醫療衛生服務支出責任的地方政府。當然，政府間轉移支付體制將成為支持各級政府衛生事業支出責任的關鍵組成部分。

市場失靈：最難解的問題

政府主導提供作為公共產品的基本醫療保障沒有否定發揮市場機制的作用。

提供基本醫療保障服務的機制不僅包括責任劃分、融資渠道，還包括基本醫療保障服務的送達機制。如果說，基本醫療保障服務在責任劃分、融資渠道方面政府的責任需要進一步強化，那么，在基本醫療保障服務的送達機制方面，市場機制的功能需要進一步強化。

實際上，中國目前醫療衛生服務市場的失靈依然是最困擾難解的問題之一，而同時，醫療機構的市場化屢遭詬病。

問題并不在于市場化本身，而在于：其一，發揮市場機制作用的范圍。如果把醫療衛生服務責任從政府轉向私人部門，醫療衛生服務費用由病患者承擔，那么，必然導致市場機制發揮合適作用環境的缺失，相應地，市場機制很難改進醫療衛生服務。其二，所謂的市場化醫療衛生服務借“市場化”之名，行“醫療壟斷”之實，進一步扭曲了本身不健全的醫療衛生服務市場，降低了醫療衛生服務的效率。不合適醫療服務行業的規制比如不合適準入門檻，行業歧視性政策實際上破壞了市場，醫療機構結構性失衡，供給不能滿足需求，醫藥費在各家醫院的“競爭”中不停地往上漲，而且向病患提供不必要的醫療服務、增開多開藥品以增加醫院收入成為比較普遍的現象，相應地患者看病的費用越來越高，自然看不到市場機制應該帶來的好處。顯然，這個結果不是市場機制造成的，相反，它是合適市場的缺失引起的。

事實上，基本醫療保障的送達機制市場化自身并不是壞事，即便是在發達國家，公費醫療體系也很難解決醫護人員缺乏積極性、效率低下、服務不周的問題。通過多元辦醫格局，允許并引導有能力、有條件的社會力量投資醫療服務領域，同時鼓勵競爭，進一步發揮市場機制的作用，是提高基本醫療衛生保障的送達機制效率的必然選擇。

改革關鍵：厘清政府和市場的關系

要重視的是，如果把明顯緩解中國民眾“看病難、看病貴”作為目標，以政府為主導提供作為公共產品的基本醫療保障還不足以成為實現這個目標的充分條件。

實際上，造成目前我國醫療衛生服務低效率的原因很多，部分與政府相對較低的醫療衛生支出水平相關，但是，相當多的問題是在目前缺乏橫向責任機制條件下有關醫療衛生事業的過度分權以及醫療衛生服務市場的失靈引起的。

相應地，政策改革的關鍵不僅僅表現為進一步強化政府在醫療衛生領域的責任，增加財政投入，提高醫療衛生總費用中的政府支出份額。同時，政府還需要通過各種財稅和金融手段積極引導社會資金的投入，充分有效地利用社會資源。

其次，還需要合理劃分政府間在醫療衛生服務方面的責任，使得各級政府各盡其職，做該做的事，既不越位也不缺位。發達國家的經驗表明，即使在醫療衛生領域分權程度很高的國家，全國醫療衛生的總規劃、對醫療衛生服務標準的制定和檢查，對醫藥行業的管理和監督等都是聯邦政府或中央政府的責任。

此外，保證醫療衛生服務提供的效率離不開市場機制的作用。因此，還需要在政府合適的引導之下，建立和完善有效的醫療衛生服務的市場。