同步放化療治療晚期賁門癌的護理

諸葛雪潤　周　敏

賁門癌是消化道常見的惡性腫瘤之一,治療以手術為主。臨床上對賁門癌的早期診斷仍是一個值得研究的問題，往往明確診斷時多數患者已處于中晚期，約50%的患者已失去手術機會^[1]。我院2004年2月—2007年7月對36例晚期賁門癌患者進行放療聯合化療同步治療，取得了較好的近期療效，現將護理體會報道如下。お

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共36例患者，其中男22例，女14例，年齡42～84歲。全組病例均有不同程度的吞咽困難，胸骨后、胸背部或上腹部疼痛，同時或伴有上腹部飽脹、惡心、呃逆、黑便等癥狀。X線檢查均顯示賁門區不規則充盈缺損,狹窄和管壁僵硬等征象。單純賁門區受侵5例,累及食管下段8例,累及胃底、胃小彎14例，食管下段、胃底及胃小彎同時受侵9例。全部病例均經胃鏡取樣作病理診斷，其中腺癌34例，未分化癌2例。未捫及淺表腫大淋巴結，肝轉移5例。卡氏評分≥70。

1.2 治療方法

放療采用6 mV-X線常規外照射，模擬機下定位。照射野包括食管下段、賁門、胃底和胃左動脈旁淋巴引流區，大小一般為（8～10）cm×（12～16）cm，前后兩野垂直對穿照射，每日1次，劑量180 cGy,腫瘤總量4 500 cGy。化療從放療第1天開始，用5-氟尿嘧啶加四氫葉酸加奧沙利鉑方案（第1天奧沙利鉑100 mg/m²靜脈滴注2 h; 第1天、第2天四氫葉酸200 mg/m²靜脈滴注2 h,5-氟尿嘧啶400 mg/m²快速靜脈推注,追加600 mg/m²持續靜脈滴注22 h），每2周為1個周期，連續４個周期。同時給予支持療法，對癥治療。

1.3 療效判定

主觀癥狀指標為進食梗阻好轉，疼痛減輕等。客觀指標通過復查鋇餐X線等方法確定。根據WHO 1979年制定的實體瘤近期療效判定標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）、進展（PD）。

1.4 治療結果

36例患者順利完成治療計劃。梗阻癥狀改善率達80.6%(29/36),疼痛完全消失或僅為隱痛,無需止痛治療為86.1%(31/36)。食管賁門鋇餐X線檢查提示，病變完全消失（管壁光滑，黏膜連續，蠕動較好）8例，占22.2%(CR);病變部分消失、好轉（管腔稍狹窄，管壁欠光整，僵硬，或充盈缺損及龕影縮小，同治療前X線片比較明顯好轉）21例，占58.3%(PR)；總有效率(CR+PR)為80.6%(29/36)。本組全部病例均進行隨訪，患者6個月、1年生存率分別為83.3%(30/36)、66.7%(24/36)。治療過程中化療不良反應為食欲下降、惡心、嘔吐、肢端麻木感、骨髓抑制。放射治療后有2/3患者出現放射性食管炎，經對癥治療后癥狀均有改善。

2 護理體會

2.1 心理護理

患者由于疾病的折磨和身體的不適，情緒低落，加上住院環境陌生，對放化療知識了解少，擔心療效，導致出現無助、焦慮、恐懼等情緒。護士應主動關心患者，通過與患者溝通和交流，及時了解患者的心理，鼓勵他們說出內心的感受和擔憂。同時，要耐心向患者說明放化療的必要性、可行性，精密先進的治療儀器和有效的治療護理計劃，并針對患者不同情況實施有效的健康教育和心理疏導。給予患者更多的鼓勵和情感支持，使他們能調整心態，積極配合治療。

2.2 飲食護理

鼓勵患者多進食，保持良好的營養狀態，是順利完成治療計劃的保證。患者宜進食營養豐富、清淡易消化的細軟食物，禁食生硬，刺激性難消化的食物，多食蔬菜和水果，蔬菜和水果可以榨成汁飲用。食欲不振、惡心嘔吐的患者，飲食宜清淡而少油膩，少量多餐，可以調配患者平時喜愛的食物，或在菜中放少量姜汁以調味，避免不新鮮、氣味怪異的食品。

2.3 神經毒性護理

奧沙利鉑所致的神經毒性主要表現為外周感覺神經異常，指（趾）端或口周麻木，感覺遲鈍。本組患者以雙側手指麻木多見，用藥2~3 d后出現，遇冷加重，可自行消失。因此，治療期間指導患者注意四肢保暖，穿襪子，戴手套。用溫熱水洗漱，忌冷食、冷飲，不接觸冰冷的物品。同時，為了避免加重不良反應，配制奧沙利鉑時，應使用5%葡萄糖溶液稀釋，不能與鹽溶液或任何含氯的鹽溶液混合，也不能用含鋁的靜脈注射器具。輸注奧沙利鉑要單獨靜脈通路，嚴格控制速度，要在2~6 h內輸注完畢。

2.4 靜脈炎護理

氟尿嘧啶為嘧啶類抗腫瘤藥物，是臨床上常用而有效的化療藥物，半衰期為15～20 min,一般采用慢速靜脈點滴給藥，但慢速靜脈點滴氟尿嘧啶較易出現靜脈炎^[2]。本組患者應用氟尿嘧啶持續緩慢靜滴22 h，長時間靜脈刺激，易發生靜脈炎。因此，化療時宜選擇較粗大的靜脈注射，先用生理鹽水注射，確認穿刺無誤后，再滴注化療藥。滴注化療藥時可用康恵爾透明貼貼于套管針敷貼上方，持續貼用直到透明貼的顏色變白。或將馬鈴薯削皮切成薄片放置冰箱數小時，化療時取出貼在注射處肢體上方。化療期間加強巡視，觀察注射部位有無滲漏、腫脹、疼痛。化療藥物滴注完畢后用生理鹽水充分沖管后再拔針。以上干預措施能有效地預防靜脈炎的發生。

2.5 放射性食管炎護理

本組患者有24例出現Ⅰ~Ⅱ度的放射性食管炎，表現為胸骨后燒灼樣疼痛，吞咽不適，惡心、嘔吐。一般于放射治療2周后開始出現。按醫囑給予欣洛維液口服，康復新液含服或思密達粉劑沖服，癥狀明顯者給予地塞米松針劑靜脈治療。指導患者飲用清淡、富營養的軟食或半流汁，溫度適中，忌過燙。多飲水，飯后飲溫開水沖洗食管，勤漱口，保持口腔清潔。經護理患者癥狀均能減輕和改善，沒有影響進食，能承受繼續放射治療。

2.6 骨髓抑制護理

白細胞降低是放化療后骨髓抑制常見的表現，極易發生細菌和病毒感染。因此，對患者采取有效的預防措施是至關重要的。指導患者臥床休息，減少外出，勿去公共場所，限制人員探視，避免交叉感染。保持病室清潔，每日通風20~30 min，每日早晚各1次紫外線空氣消毒。加強個人衛生，勤漱口，勤洗澡。監測患者每日的體溫變化，遵醫囑給予升白細胞針瑞白、恵而血或瑞血新皮下注射，護理人員在操作時應嚴格無菌操作。お

3 討論

手術是目前治療賁門癌的主要手段，但患者早期癥狀比較隱匿，就診時常常已屬晚期，失去手術機會。傳統認為賁門癌多為腺癌，對放療不敏感，且受周圍重要器官的影響，不選擇放療。臨床病理資料研究表明，賁門癌對放療具有一定的敏感性，放射治療可以誘導胃癌細胞凋亡^[3]。本組36例患者在放療的同時選用敏感的化療方案同步進行治療，兩者聯合治療具有相互協同和增敏作用，同時也增加了不良反應的發生。因此，在治療過程中應加強護理，嚴密觀察期間出現的胃腸道反應、骨髓抑制、放射性食管炎等不良反應，給予及時正確的處理。向患者提供相關的健康教育知識，使患者能做好自我防護。并給予更多的鼓勵和情感支持，使患者以積極的態度更好地配合治療。お

4 參考文獻

［1］劉鵬，鄧清華.胃癌放射治療的進展[J].國外醫學腫瘤學分冊,2005,32（7）:552-554.

［2］黃紅艷，楊云芬.靜脈輸注化療藥物對血管組織的損傷[J].實用護理雜志，1996，12（1）：43.

［3］秦環龍，林超鴻，羅麗英,等.放射誘導胃癌細胞凋亡的實驗研究[J].中國腫瘤臨床,2001,28(2):141-143.

(收稿日期：2008-11-18)