乳腺癌正在被過(guò)度治療嗎

李　景

這并不是一個(gè)容易的抉擇。在剛剛失去女性引以為傲的乳房以后,病人被告知自行選擇是否進(jìn)行術(shù)后放射治療。

不接受放療,或許乳腺癌會(huì)復(fù)發(fā),也只是或許。局部復(fù)發(fā)是最好的狀況,若是對(duì)側(cè)新發(fā),則一切恐懼重來(lái)。而最糟糕的是,超過(guò)一半的乳腺癌復(fù)發(fā)將導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,這直接關(guān)系到生死。而接受放療則意味著在將來(lái)的漫長(zhǎng)歲月里,放射治療的后遺癥始終躲在暗處覬覦。或是心臟,或是肺,無(wú)論哪兒不好了,都有可能是受到當(dāng)初接受放療的影響。無(wú)論選擇哪一條術(shù)后治療道路,達(dá)摩克利斯之劍始終高懸于頭頂。

王淑蓮也很想知道答案。這個(gè)有著文靜外表和溫柔聲音的女性,是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院放射治療科的副主任醫(yī)師,對(duì)乳腺癌的放療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)她也是英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)一項(xiàng)全球乳腺癌放射性療法試驗(yàn)的中國(guó)地區(qū)主要執(zhí)行人,她的上司、科室主任李曄雄則是該試驗(yàn)的中國(guó)區(qū)負(fù)責(zé)人。

來(lái)自澳大利亞、新加坡、日本及歐洲的3700位乳腺癌患者將參與由愛(ài)丁堡大學(xué)領(lǐng)導(dǎo)的這項(xiàng)全名為“全乳切除手術(shù)后對(duì)放射治療的選擇性使用”(簡(jiǎn)稱SUPREMO)的臨床試驗(yàn)計(jì)劃,來(lái)自中國(guó)的乳腺癌患者也于2009年8月首次被招募。這是中國(guó)乳腺癌患者第一次成為國(guó)際乳腺癌研究樣本。

小問(wèn)題,大困惑

面臨選擇困境的并不是所有罹患乳腺癌的病人。在綜合考慮病期、腫塊大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多個(gè)因素后,被認(rèn)為乳腺癌復(fù)發(fā)可能性高于20%的患者會(huì)被直接建議進(jìn)行術(shù)后放療,以降低復(fù)發(fā)概率。而復(fù)發(fā)可能性低于10%的早期患者則基本上可以不接受放療。苦惱的是那些介于10%~20%之間的中危病人,沒(méi)有明確的數(shù)據(jù)支持她們選擇放療與否。

她們所能得到的信息是國(guó)內(nèi)外對(duì)放療在這個(gè)群體中能起到的作用都沒(méi)有定論,而放療的副作用則并不僅僅像吃藥一樣“惡心嘔吐一下就過(guò)去了”,若干年后的心臟損傷、神經(jīng)損傷甚至是看似不相干的肋骨骨折,都可能源于當(dāng)年一個(gè)療程、僅僅耗時(shí)5個(gè)星期的放射治療。

這是愛(ài)丁堡大學(xué)癌癥中心教授伊安·康克勒(Ian Kunkler)的初衷,而他希望得到中國(guó)的幫助。在康克勒之前,曾經(jīng)有美國(guó)研究者在美國(guó)本土進(jìn)行過(guò)相同研究,企圖分析出放射治療能多大程度控制乳腺癌復(fù)發(fā),但因?yàn)椴∪藰颖緮?shù)量不夠而中途夭折。康克勒沒(méi)有將研究局限在英國(guó)。中國(guó)逐年上升的乳腺癌發(fā)病率和越來(lái)越年輕化的乳腺癌發(fā)病趨勢(shì),促使他將目光投向這一遙遠(yuǎn)的國(guó)度。不管其內(nèi)心深處是否認(rèn)為中國(guó)能為這項(xiàng)臨床試驗(yàn)提供海量研究樣本,這種合作對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)仍是具開(kāi)拓性的。這是中國(guó)的乳腺癌患者第一次加入全球范圍內(nèi)的乳腺癌放療研究,而研究的結(jié)果將幫助更多的中國(guó)患者選擇他們的治療方案。

中國(guó)的乳腺癌患者接受全乳切除的比例較高,即便在保乳手術(shù)和全乳切除手術(shù)所取得的治療效果一致的情況下,醫(yī)患雙方也都會(huì)為了“切干凈”而選擇全乳切除。至于術(shù)后,不少醫(yī)院和患者的治療理念也是“越全面越好”,為降低復(fù)發(fā)率積極進(jìn)行全套的化療、放療,“能做的都做”。

在某一特定人群中,放療究竟利大于弊還是弊大于利,是國(guó)內(nèi)外研究人員的共同疑惑,臨床試驗(yàn)由此展開(kāi)。而試驗(yàn)所瞄準(zhǔn)的群體也正是那部分游移不定的中危病人。在該項(xiàng)臨床試驗(yàn)中,“中危病人”指的是受癌癥影響側(cè)腋下淋巴結(jié)數(shù)量介于1~3枚之間,或者無(wú)淋巴結(jié)但有其他癌癥體征的病人。

選擇參與臨床試驗(yàn)的病人被隨機(jī)分成人數(shù)相等的兩組,一組接受常規(guī)的術(shù)后治療,如化療和輔助內(nèi)分泌治療,另一組則在此基礎(chǔ)上接受放療。每個(gè)人進(jìn)入任何一個(gè)組別的幾率是相同的。原本難以作出決斷的患者,將選擇權(quán)交給概率。唯一不同的是,無(wú)論被分在哪一組接受術(shù)后治療,病人需要在接下來(lái)的10年間配合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行跟蹤隨訪。

康克勒認(rèn)為,通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤觀察,還有助于找到乳腺癌的“分子指紋”。研究者將通過(guò)記錄患者的癌細(xì)胞系基因表達(dá)譜,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)放療和未經(jīng)放療的病人間的不同之處。哪些基因被活化上調(diào)(up-regulation),哪些基因被抑制下調(diào)(down-regulation),這些基因同病情的聯(lián)系是什么,只要弄明白這些,乳腺癌的“分子指紋”就能被一一識(shí)別出來(lái)。而以后的病人,只要通過(guò)辨認(rèn)“分子指紋”,就能夠判斷其是否有必要接受放射治療。王淑蓮覺(jué)得這項(xiàng)臨床試驗(yàn)的最大意義,在于能掃除困擾專科醫(yī)生們很久的“大困惑”。

隨著乳腺癌的治愈率越來(lái)越高,醫(yī)療人員顯然并不想止步于“切干凈”。近年來(lái),國(guó)內(nèi)選擇進(jìn)行保乳手術(shù)的早期乳腺癌患者越來(lái)越多。然而,符合保乳手術(shù)施術(shù)條件的患者畢竟是少數(shù),而不得不進(jìn)行全乳切除的病人中,仍有一部分早中期病人或許在術(shù)后接受了不必要的放療。

“不是說(shuō)一個(gè)病能治好就在醫(yī)學(xué)上徹底解決了。”同為女性,王淑蓮對(duì)乳腺癌患者或許也有著更多天然的同情,“越是能治好的病,越是有更多細(xì)節(jié)值得去完善。”如果說(shuō)在取得同等治療效果的前提下,從全乳切除到保乳,是女性愛(ài)美天性戰(zhàn)勝了對(duì)疾病的恐懼,那么從“能放療就放療”到“能不放療就不放療”,則體現(xiàn)了對(duì)患者健康的更大關(guān)懷。

臨床試驗(yàn)的現(xiàn)實(shí)困境

盡管是一個(gè)各項(xiàng)技術(shù)和手段都早已成熟的臨床試驗(yàn),SUPREMO能最終落戶中國(guó)亦實(shí)屬不易。康克勒坦言,早在2007年11月,他就曾帶著研究小組同來(lái)自北京、上海、成都和廣州四地癌癥中心的負(fù)責(zé)人進(jìn)行磋商。然而,由于經(jīng)費(fèi)問(wèn)題,直到2009年7月中英雙方才最終達(dá)成協(xié)議。這中間漫長(zhǎng)的兩年是數(shù)不清的電話、傳真和電子郵件往來(lái)。

康克勒的一句“這是中國(guó)的乳腺癌患者第一次加入全球范圍內(nèi)的乳腺癌放療研究”,也顯得頗有意味。為此,他特別解釋道:“由于有藥廠的資助,來(lái)自中國(guó)的患者早已加入過(guò)各類藥物治療的臨床試驗(yàn)。”

在英國(guó)本土,SUPREMO計(jì)劃由英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)全程贊助,該理事會(huì)的經(jīng)費(fèi)來(lái)自全體英國(guó)納稅人。自2004年計(jì)劃啟動(dòng)以來(lái),經(jīng)過(guò)倫理評(píng)測(cè)、計(jì)劃制定等前期步驟,迄今已在英國(guó)征集到超過(guò)500名患者。但在中國(guó),達(dá)到這個(gè)數(shù)字似乎有些難度。王淑蓮感嘆,目前國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)研究的支持大多集中在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)上,像這樣普通的臨床試驗(yàn)“基本要不到錢”。

一名剛?cè)胄械哪贻p醫(yī)生分析,一個(gè)全國(guó)的重點(diǎn)專項(xiàng)研究經(jīng)費(fèi)無(wú)非在上百萬(wàn)元,卻需要學(xué)科帶頭人乃至院士的友情加盟。他斷定如果每年醫(yī)院“來(lái)幾個(gè)肯贊助的富人”,什么試驗(yàn)都能做得風(fēng)生水起。但現(xiàn)在小醫(yī)院小科室“哪里弄錢做試驗(yàn)”?最后的解決方法是,SUPREMO通過(guò)與國(guó)際乳腺研究組織合作,由后者促成該計(jì)劃的跨國(guó)合作,并成功獲得一筆來(lái)自香港某慈善基金會(huì)捐贈(zèng)的100萬(wàn)港幣資助。然而,由于資金需要輾轉(zhuǎn)走賬數(shù)次才能最后到達(dá)中方手中,至今王淑蓮和她的科室只能先墊著錢做試驗(yàn)。

每個(gè)病人的放療費(fèi)用雖然不過(guò)數(shù)千元人民幣,但院方仍不敢放手免除其治療費(fèi)。王淑蓮和她的同事們所能做的,只有免費(fèi)為參加該計(jì)劃的病人做術(shù)后治療計(jì)劃——對(duì)放療來(lái)說(shuō),做計(jì)劃頗為復(fù)雜,包括標(biāo)記出病人需要照射的部位,同時(shí)根據(jù)切片精確計(jì)算照射范圍和劑量。如何既保護(hù)正常的器官,又將該照射的地方都照足量,放療計(jì)劃的確是個(gè)技術(shù)活兒。這已是試驗(yàn)所能提供的最大優(yōu)惠,但比起外資藥廠為藥物臨床試驗(yàn)贊助每位病人動(dòng)輒上萬(wàn)元的免費(fèi)藥物,參與乳腺癌放射治療的臨床試驗(yàn)的確沒(méi)有太大的吸引力。

除了經(jīng)費(fèi)問(wèn)題,國(guó)內(nèi)對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)同度也有待提高。王淑蓮說(shuō):“對(duì)符合試驗(yàn)要求的病人,他們會(huì)嘗試與其溝通。但許多病人一聽(tīng)到‘試驗(yàn)兩個(gè)字就立刻不再繼續(xù)對(duì)話。”從合作計(jì)劃敲定至今的一個(gè)半月里,王淑蓮見(jiàn)過(guò)許多符合試驗(yàn)條件的病人,最后同意參加臨床試驗(yàn)的只有4例,4人中不乏有醫(yī)學(xué)背景和國(guó)外生活背景的患者。盡管只有4例,王淑蓮仍然認(rèn)為這是一個(gè)非常令人滿意的成績(jī)了。

那100萬(wàn)港幣的資助,能滿足60例病人的治療和研究,而康克勒的想法是能在中國(guó)征集到至少200名患者。王淑蓮需要等待余下的愿意接受試驗(yàn)的病人出現(xiàn),等人數(shù)夠了,則是整整10年的回訪、搜集、整理、分析。到時(shí)至少許多剛剛被失去乳房的陰影籠罩的女性,不必再一次面對(duì)無(wú)盡的困惑。

(摘自《中國(guó)青年報(bào)》)