黃褐斑的治療

穆　旻

攝影／廣豐

黃褐斑是面部色素異常沉著的表現，大多數患者是30～55歲的婦女。她們為自己的容貌感到尷尬，這也影響了她們的社交活動。

重點關注的問題

誘病因素：黃褐斑的誘因有很多，如懷孕、攝入或口服避孕藥和激素類藥物，使用加香化妝品、香皂或清潔劑，暴露在陽光下(uVA和UVB波段)等。

黃褐斑的損害：通過對患者進行檢查，作者發現黃褐斑的主要表現是呈點狀或塊狀的色素沉著。大塊的表皮或真皮黃褐斑一般出現在面頰，額頭，鼻子，眉毛、下巴以及鬢角；而點狀的黃褐斑主要損害真皮，出現在突起的真皮部位如顴骨周圍。黃褐斑有別于雀斑，后者是由于表皮中的黑色素沉積引起的棕褐色星狀斑點。

臨床Wood光試驗：Wood光試驗能區分表皮型和真皮型黃褐斑。

防治策略

防止陽光照射

防曬——白天的時候，要求患者使用防曬產品來抵抗UVA和UVB射線。推薦使用SPF值高于15，UVA防護值高于3.不致粉刺和無油配方。

化妝品——患者不得使用加香化妝品清洗面部或化妝。

系統給藥——患者可以使用表1中列出的系統保護劑。

抑制黑色素細胞活性

避免下列活動可以抑制色素細胞的活性陽光照射、懷孕、服用避孕藥、使用加香化妝品、服用光毒性藥物。

抑制黑色素的形成(見表2)

局部酪氨酸酶抑制劑

表3中列出了部分配方，具有很好的局部酪氨酸酶抑制效果，而且極大限度地降低了不良反應的影響。

上述這些治療的滿意度達到了75％，效果一般的占15％，無明顯效果的占10％。

Kligman配方的常見不良反應包括使用部位和其他部位出現紅斑、痤瘡，發生接觸性皮炎、血管擴張、汗毛加重以及白癜風。停止治療，白癜風有時會自動緩解或消失。出現接觸性皮炎的患者可以使用曲酸替代了對苯二酚的配方2，而不必使用配方1。

2～4％的曲酸——30個僅使用4％曲酸的患者中，有效果的占33％，其余的沒有效果。200個患者使用了混有倍他米松和維甲酸的4％的曲酸，效果極佳的占12％，比較滿意的占48％，有一定效果的占37％，沒有效果的占13％。主要的不良反應是一些患者面部出現了輕微紅斑。

20％的壬二酸(與酪氨酸酶發生反應)——對表皮型黃褐斑的有效性達到60～80％，但是對真皮型黃褐斑基本無效。不良反應表現為灼燒感和刺激感。

油溶性歐亞甘草提取物P-T(LPT)——功效是對苯二酚的16倍，主要成分是光甘草定(10～40％)。一項初步的研究顯示，每天使用一次LPT－40含量為0.1％的產品14％的受試者給出了滿意的答復；如果與0.05％的維甲酸和0.05％的倍他米松一起使用，滿意率達到28％；LPT的濃度為0.4％，每晚使用一次，滿意率為20％，當0.4％LPT、0.05％維甲酸和0.05％倍他米松一起使用，并配合化學去皮，滿意率可以達到70％。

7％的熊果苷——與多巴(二羥基苯氨酸)一樣都是酪氨酸酶的受體，不過抑制效果和功效均不如曲酸。

美拉白——白細胞提取物，具體成分尚未知曉，是一種特效的酪氯酸酶抑制劑。22個患者使用濃度為10％的產品，其中5個人的黃褐斑得到了溫和的改善。

抑制黑色素的形成

作者發現抗壞血酸和谷光甘肽可以抑制黑色素的形成。前者通過減少鄰苯醌來抑制黑色素的形成，后者誘導多巴醌轉化為褐黑素，從而減少了真黑素的形成。

有選擇性使黑色素細胞“中毒”

5％的白降汞——可以使黑色素細胞“中毒”，應用于一些難以處理的個案。白降汞只有與維甲酸和倍他米松一起使用才有效果。如果使用改良的Kligman配方或是其他治療方法6個月以上，黃褐斑仍然沒有消褪，那么可以用5％的白降汞替換配方2中的對苯二酚。引起的皮膚不良反應有接觸性皮炎，如果使用10～20年還會引起灰顏色的色素沉著。

3％的異丙基鄰苯二酚——66％的患者的黃褐斑得到了極大改善，但是副作用包括刺激、接觸性皮炎以及多種顏色的色素沉著。因此，使用異丙基鄰苯二酚要十分謹慎。

4％的N-乙酰基－4－S－半胱胺苯酚——作用于黑色素細胞，比對苯二酚的刺激性小。N－乙酰基－4－S－半胱胺苯酚穩定性較差，而合成的N－2.4－乙酸基苯硫基－乙基乙酰胺可以克服這個缺點。當在局部使用時，它可以緩慢的影響表皮的黑色素細胞，滅除它們的活性，可以作為細胞生長抑制劑。

N－乙酰半胱氨酸(NAC)——7.4％的N－乙酰半胱氨酸和2％的對苯二酚對黃褐斑具有一定的改善作用。

非選擇性抑制黑色素的形成

5％的茚甲新對表皮型黃褐斑(特別是女性唇部周圍)十分有效。皮質甾醇類可以一定程度上減輕色素沉著，但是不能單獨用于治療。

系統藥劑

維生素C——可以作用于多巴一酪氨酸酶反應，使黑色素發生還原。然而超過100名患者臨床使用300mg／天數個月，未見效。

二巰基丙醇(BAL)——常用作砷的解毒劑，可以治療色素沉著。肌肉注射，一次10mg，一天10次，觀察到了意想不到的結果，兩名患者的黃褐斑徹底消失，而對另外六名患者卻沒有效果。不良反應包括注射部位疼痛，惡心、嘔吐、血壓升高。作者認為BAL很可能是與酪氨酸酶的銅離子發生作用。

促進漂白劑功效的試劑

0.025～0.05％的維甲酸——利用其脫皮性質減輕色素沉著。作者發現單獨使用0.05～0.1％維甲酸的作用效果并不明顯，而且會引起更強的刺激，如鱗狀斑等。可以用c￡一羥基酸來替代維甲酸，例如乳酸、羥基乙酸，以避免刺激。如果用于化妝品，可以用5％的羥基乙酸替代維甲酸(當羥基乙酸的濃度達到10％，也會引起刺激)。

5％的4－羥基茴香醚(BHA)和維甲酸可以減少色素沉著，不過現代化妝品中一般不添加BHA，因為該原料會引起白癜風。

S－(3－氨基－3－羧丙基)－S－丁基硫氧亞氨——可以增強對苯二酚和N－乙－酰基－4－S－半胱胺苯酚的功效。十名單獨使用曲酸不見效的患者，使用了1％的S－(3－氨基－3－羧丙基)－S－丁基硫氧亞氨和2％的曲酸，只有三名患者取得了稍微令人滿意的效果。

去除黑色素

通過化學去皮除去角質層的黑色素

30～35％的三氯乙酸(TCA)——對改良的Kligman配方起到增效作用。延長使用改良配方，有可能使敏感性皮膚出現嚴重問題。

Jessner解決方案并加上30％的TCA——不適用于已經使用原始或改良Kligman配方的患者，不良反應包括引起灼燒感和皮炎。

羥基乙酸(70％或部分中和含有48％游離酸)加上30％的TCA——單獨使用羥基乙酸不會引起脫皮，但有時面部會腫脹。

α－和β-羥基酸(非羥基乙酸)的混合物一可以與30％的TCA一起使用。

除去真皮層的黑色素

一些頑固的案例可以應用磨去疤痕手術或化學除疤術，但是亞洲人以及深色皮膚的人可能會出現炎癥后色素過度沉著的現象。為了避免副反應，可以使用微創疤痕磨去技術(使用氧化鋁的特殊抽吸機)。

分裂黑色素顆粒

使用激光分裂黑色素顆粒。

色素損傷染料和紫翠玉激光

光量開關Nd：YAG激光

光量開關紅寶石激光

二氧化碳，siIk－touch激光

這些激光將真皮層的黑色素顆粒分裂成小顆粒，巨噬細胞可以吞噬這些小顆粒。功率為5W的silk－touch二氧化碳激光，在80％的案例中表現出了長期效果，其他的激光只有短期效果，而且復發的情況比較常見。

結論

盡管改良的Kligman配方(4％對苯二酚，0.05％維甲酸，0.05％倍他米松)對黃褐斑的療效很好，20年來使用過程中也很少出現問題，但是作者認為高濃度的對苯二酚和／或長期使用會出現嚴重的副作用，如白癜風、黃褐病，膠狀栗粒疹等。通過對個人診所案例以及對目前市場上的合成和天然產品(如曲酸、壬二酸、谷光甘肽、抗壞血酸，熊果苷、維甲酸、草藥提取物以及一些漂白劑促進劑，如S－(3－氨基－3－羧丙基)－S－丁基硫氧亞氧)的回顧和考查，并未得到令人滿意的結果。與改良的Klitgman配方以及其他配方相比，患者對0.1～0.4％的LPT－40，0.05％維甲酸和0.05％倍他米松的滿意率更高。化學去皮配合α－，β－羥基酸(非羥基乙酸)和／或30％的TCA，每月使用一次似乎可以得到增強的效果。用Silk--touch二氧化碳激光對付難以除去的真皮型黃褐斑得到了長期的令人滿意的效果，但是使用其他一些激光，有復發的情況。

穆晏編譯編輯／胡迎春