心血管病常見用藥誤區（六）

頊志敏

病歷摘要

患者，男，75歲，高血壓病史30年，血壓最高時190／110 mmHg，吸煙30余年，但已戒15年，現正服“復方降壓片”，間斷性服用吉非貝齊。體檢：血壓160／60mmHg，心率92次／分，體重指數20.5 kg／m2體表面積，空腹血糖不高。血脂：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4，1 mmol/L(正常值<3.12 mmol/L)，甘油三酯(TG)2.Ommol幾(正常值<1.7 mmol／L)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.16 mmol/L(正常值>1，04mmol/L)。

診斷高血壓3級(中危患者)、血脂異常(中危患者)、混合型。

調整藥物治療采用阿司匹林、血脂康、氨氯地平、比索洛爾(康忻)治療。4周后，血壓降至150／60mmHg，心率72次／分；血脂：LDL-C降至3，1 mmol／L，TG降至1.7 mmol／L，HDL—C升至1.29 mmol／L。

分析與點評

因該患者為中危高齡病人，故用既有證據、又較安全的血脂康調脂，使LDL-C達標(<3.1 mmol／L)，其次使TG和HDL-C均同時達標。

在調脂的同時使血壓接近達標(150／60 mm Hg)，尤其對高齡老年、舒張壓較低，且屬中危患者，血壓也應基本達標。合用阿司匹林以協同預防心腦血管病的發生或發展。

中低危患者，調脂治療達標較寬松，尤其對高齡患者還應注意長期用藥的安全性。同時兼顧效益與風險，選擇合適的藥品與合適的劑量。

長期用藥選擇安全性較好的他汀類調脂藥，包括氟伐他汀、血脂康、普伐他汀等。

提高用藥效率，應該一藥多效、合理配伍，使療效協同，不良反應互相抵消或減少。

可見，調藥以前的處方，除了針對性不強、藥效不平穩、未能全面達標之外，所用藥物對于預防心腦血管病發生或發展的證據較少，效益較低。

調整后的處方既體現了針對患者的收縮壓高、心率快等個性特點，較好地降壓、調脂，同時又具有較好的冠心病二級預防作用，降壓降脂多重兼顧、防病治病雙管齊下，協同提高了治療的效率及其合理性。

幾點啟示

合理用藥的前提需要明確診斷，科學評估病情的危險程度、治療的效／險和效／價比值，在循證醫學臨床指南的指導下，同時結合患者的意向性，形成指南一醫患之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策。

綜合評估上述信息后，確定患者是否屬于高、中、低危險性，然后才能制定出個性化的合理用藥及其他治療方案。

具有大量可靠證據的心血管病藥物成群開發。常見的藥物群包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。同類藥物既具有相似的共性，構成了藥物的種類效應，又保持著各自的個藥效應。臨床上選藥時應根據循證醫學的證據，兼顧這兩種效應，選擇合適的藥物及用法。

臨床指南與實踐之間存在較大的缺口，要提高治療學水平與效益，最好將指南與經驗相結合。譬如，要提高血壓達標率，1-2級的高血壓患者，應該盡早應用≥2種的降壓藥；從指南所推薦的5類藥物中，選用腎素一血管緊張素系統拮抗劑(ACEI／ARB)和(或)鈣拮抗劑(CCB)作為主藥，選用利尿劑和(或)B受體阻滯劑作為輔藥，對于頑固性高血壓甚至可試用更多藥物合用。

近年來，已在國際上將他汀類調脂藥列入了冠心病“ABC”基本療法之一。他汀類藥物可使冠心病死亡及其事件減少1／3。

他汀類不同個藥的作用有不同的側重面：①對LDL-C降幅較大者，目前屬羅蘇伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；②兼降LDL-C與TG明顯的為阿托伐他汀及血脂康；③證據較早而且橫紋肌溶解等不良反應較少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；④氟伐他汀、辛伐他汀可能對升高HDL—c的作用相對明顯些。

值得特別提出的是：大劑量的西立伐他汀和吉非貝齊合用，曾使橫紋肌溶解癥集中增多，并導致有些患者死亡，故在2001年在全世界被停用。可見他汀類藥物的個藥效應有所不同，在某些情況下甚至差異顯著。臨床上需揚長避短，結合患者的個體差異，選擇合適的藥物品種及合適的配伍。

從近年心血管病治療學進展可見，危險性越高的患者，越應強化治療，越應嚴格達標，盡快達標，盡快逆轉危險，體現出醫生所施加的治療強度與患者的病情危險程度相匹配的原則。

目前，對于“三高”病(高血壓、高血脂、高血糖)，臨床用藥中應注意回答好以下幾個方面的高效達標問題：①首先使中間指標達到理想水平，如血脂、血糖、血壓等主要指標盡快達標：②時刻牢記，調整上述指標的最高(預后)目標為延長生命、減少事件；③有效保護靶器官，貫穿用藥的全過程：④避免或減少不良反應，提高生活質量。

轉自《中國臨床醫生》