免費的“午餐”

神木為當地人的免費醫療支付了高出國家平均水平3倍多的補助標準。這項旨在通過“免費醫療”這個杠桿，撬動財富分配和社會公平再造的公共財政計劃，真正執行起來比設計要更困難。

如何杜絕公共資源不受節制地濫用?如何將公共福利的實現納入一套規范嚴密的程序?在目前醫療系統這個利益環節環環相扣的領域，醫院、醫生、病人、政策設計者、政府監管者之間的博弈幾乎無處不在。從今年3月以來，神木醫改在求解這些問題的過程中，一邊提供著公平和福利，一邊生產著誤解和麻煩。

并不容易的制度設計

張波，神木縣衛生局康復醫療辦公室主任，作為神木“免費醫療”執行機構的中心人物，他要不斷回應質疑，還要頻繁解決麻煩。

免費醫療政策剛剛推行的前幾天，神木縣平靜異常。張波當時去醫院調查，竟沒有發現擁擠無序的現象。學醫出身的張波，上世紀80年代從陜西省中醫學院畢業，進入神木縣中醫院行醫。2003年，張波被調任神木縣藥監局局長。他幾乎親歷了神木醫療資源發育起來的全過程，熟悉醫療體制的演變史。這位“既懂醫，又懂藥，還長期參與管理”的技術型官員，在免費醫療政策2008年啟動調研程序時，被郭寶成選為免費醫療制度的設計者之一。

調查先從人口開始。免費醫療需要的服務對象是多少?這是制度設計者要面對的第一個問題。煤炭開發的深入進一步伴隨著人口流入，另一方面，神才本地人的流動也開始加劇了。因為礦產資源集中在神木北部，南部鄉鎮的農民大量放棄土地成為北部鄉鎮的外來客，這種短時間內形成的人口流動高峰完全打亂了神木原有的戶籍制度。

“神木事實上很早已經被動完成了城鄉一體化，到2006年前后，5個煤炭重鎮集中了全縣70％的人口?！眹页钦{大隊神木分隊的一名調查員接受采訪時說，“政府順勢而為，鼓勵神木人戶籍的自由轉化。”但戶籍登記混亂，給“免費醫療”要進行的人口調查制造了麻煩?！拔遗芰?個部門，統計局、流動辦、公安局，3個部門統計的戶籍人口數據都不一樣，有39萬多人，有40萬人，還有42萬人。這很麻煩，數據不準確，會把有的神木人遺漏在‘免費醫療制度之外。”張波說，“最后政策設計時將人口取了—個中間數，定為39.2萬，再減去流出人口6萬人，整個免費醫療的服務對象約為33萬人。”

接下來，政策設計者要設計這些公共服務對象能夠精確匹配的醫療資源量，這同樣需要有一套有章可循的制度流程。神木縣衛生局局長白枝堂接受采訪時說，在醫療資源的配備上，縣政府對縣城內的10家醫療機構進行打分排位，以醫院是否擁有50名以上的醫務人員，主治醫生數量，是否擁有cT機、彩超、核磁共振等醫療設備為標準評分，得分排名前7位的醫院被作為免費醫療的定點醫院。而對于“定點醫院”的篩除選擇，神木官方的解釋也引起了一小部分人的質疑，這些人的代表是云集在神木的外地投資。他們認為，神木縣顯然有意借醫改之機清理醫療市場資源，保護本地民營醫院，因為被排除在外的兩家民營醫院都是南方人到神木開設的。

免費醫療政策并非平地驚雷，某種意義上，它是神木從2005年開始的“城鎮職工合作醫療”和“新農村合作醫療”兩項改革實驗的延續。在費用測算上，張波及其團隊的測算資料則完全以2005年至2007年“合作醫療”3年來的就醫數量和診費金額為基礎。

他們用了兩種方法。第一種方法是考察費用的結算地。根據2007年公療辦和合療辦的醫療費用數據，住院費用為7063萬元。第二種方法則是考察費用的發生地。根據全縣各級醫療機構2007年的醫療數據，全縣總醫藥費為2，2億元，其中住院費為1.1億元，但其中包含著外地人員和非醫保病種的費用支出。

神木最終決定撥出的金額為1.5億元，多出的7000萬元則為意外情況出現的不時之需。

混亂和反擊

三、四月高峰期，神木就診人數比去年同比增加30％，“全縣醫療資源前三甲的醫院：縣醫院、縣二院和電力醫院都病床全滿，不得不在過道上加了不少病床”白枝堂說。連規模最小的民營社區醫院麟州醫院的住院統計表也顯示，在4月30日，內外科入院數達到107人，超過醫院最大容量7人。

縣城康復辦出示的統計資料則顯示，3月份縣內醫院的門診量比去年多了一半，到4月，神木需住院的病人超過3萬人，盡管去年政府投資1億多元修建了陜北第一流的新縣醫院，已經全力接診，但是該縣所有醫院的病床加起來還不到2000張。

盡管制度設計極近理想，但與此同時，那些醫療系統的舊問題照樣在新制度下沉渣泛起。從郊區農村趕來的患者好幾天等不到床位，醫院邊的旅館因此生意紅火了一陣。

6月2日，在神木縣醫院，一個8個月大的嬰兒被發現病歷和醫保證不符?！懊坝脛e人的醫療證，這筆費用就不能報銷。按規定，出借‘合作醫療證的小孩一家都要被取消醫保資格。”縣醫院結算處負責人說。這只是神木醫改實行以來發生在醫院的幾例冒充者之一。

“康復辦”需要彌補這一漏洞并強化免費醫療系統上的安全程序。“結算處”是通向免費醫療的第一道關卡，也是各個醫院進行身份控制、費用控制的第一道防線。辦理出院費用結算的病人或家屬，需要攜帶一套厚達幾十頁的病歷、合作醫療證、戶口本、身份證，接受結算處的第一道審核。第二道防線是駐扎在各個定點醫院的合作醫療辦公室干部。詳細審核住院病人的病歷如今是這些政府干部每天的新工作，“住院時間比較長的病人是查看重點”?？h合作醫療辦公室官員張艷芬分管縣醫院的審查工作，她每天需要審核的資料包括每個病人的黃色牛皮紙病歷袋里的所有資料?！霸\斷證明、住院病歷、長期醫囑單、戶口、合作醫療證復印件、醫保基金繳費證明、病人住院費用清單，這些全都要看?！睆埰G芬接受采訪時說。全部核對，才能排除做假可能。

張艷芬只是神木為此次醫療派駐在醫院的眾多干部之一，神木縣康復辦在每個定點醫院都安排了兩個以上的核查人員。這個在某些制度架構上全面復制西方國家免費醫療模式的“神木模式”一旦發現設計漏洞，仍然要采取這里人最拿手的群策群防的人海戰術去彌補一在監管上面，神木“免費醫療”使用了極為龐大的人力成本。

相比之下，一家民營醫院麟州醫院的自查辦法更像是“土法煉鋼”。這家入選“定點醫院”的辦公室主任杜民建說，每天醫院辦公室的一位工作人員會根據當天的入院登記表，去病床前核對每一個新入院的病人與其醫保證上的資料相片是否相符，并聽其口音是否是神木縣人，每通過一個就在名字前畫一個小圓圈。

“康復辦”是這一程序流程上最終的把關者。他們負責抽查所有審核過的病歷，有時候，張波也會親自參與。

針對困擾他們很久的“慢性病”擠占病房資源問題，一種被稱為“門診定額報銷制度”的制度在實踐中被發明出來。“這種制度參考了一些東北和南方城市的做法，在此基礎上加以衍變?！睆埐ń榻B，“康復

辦”出面組織專家評審團，測算出各類慢性病每天普通藥品的服藥量?！搬t院收到高血壓、糖尿病慢性病患者后，可向合療辦提出申請，申請累積到十幾二十份的時候，由康復辦出面，召集專家評審組開會，審核這些申請病人的病歷資料，確定是否屬于需要長期用藥的慢性病。如果通過審核，這些病人可以持醫保證，每年去合療辦領取3600元的長期服藥補助，實現在家治療?！?/p>

就在“看熱鬧”的人把注意力越來越多投向這個縣城時，神木病床供不應求的狀況到4月中旬已經奇跡般地開始減輕了。在麟州醫院的入院統計表上，截止5月31日，麟州醫院的在院人數下降為60張，僅為高峰期的一半。

超標和懲罰

“大藥方”是監管者要警惕的重點之一，以防止公共資源流入私人腰包。自3月1日以來，每天各定點醫院的簡報統計都要送到張波的辦公桌上，“我主要看兩個指標：一是剩余病床數，一是報銷金額”。張波說。

經費控制是平衡醫院、醫生和政府三者利益的關鍵。神木縣的控制方法是定額制，每項定額的枷鎖都套在醫生的手上。按照《神木縣全民免費醫療實施辦法》中的細則規定：為防止“以藥養醫”，規定藥品不得超過醫藥費總額的一半，自費藥品比率不得超過10％，超出部分由開藥醫生買單。

神木還規定了30種常見病的報銷定額?！氨热缱匀环置湟粋€孩子900元，摘除腎結石3800元，闌尾炎一律按2200元報銷。”張波說，“這些標準都是由熟悉該病種的專家測算出來的費用，全陜西省執行一個標準?！眴尾》N定額報銷制一部分也來自于張波對考察過的西歐發達國家的借鑒，“國外實行免費醫療，定額的單病種已經達到幾百種”。

在6月2日神木召開的關于繼續推行免費醫療的協調大會上，“康復辦”對之前免費醫療中出現的問題進行公布和強調。在會上，各醫院的費用控制成為主要被批評的議題。政府統一掌控神木所有醫療資源，平均分配，卻并沒有取消醫院之間事實上存在的差異，這樣一來，病源充裕甚至緊張的大醫院不僅沒有更明顯的收入增加，相反會為控制費用增加巨大的額外成本，在一定程度上鼓勵了大醫院的放任自流。這樣，一個奇怪現象出現了：神木縣醫療條件越好的醫院超標越多，條件差的醫院醫療費用反而控制得較好。

大興醫院因為達不到人均住院費不超過4000元的標準，在費用超標排行榜上名列第一，尾隨其后的是縣醫院。這家神木縣唯一的公立醫院，在4月份的費用考核中也超標了，每人每天住院總費用接近600元，比限額高出200元。

自3月實行免費醫療以來，非定點醫院的現狀便是前車之鑒。精煤職工醫院和光仁醫院是兩家未能獲得定點資格的醫院。精煤職工醫院內科醫生矯旭仁說，以前他一天至少看10個病人，現在能有三四個就不錯了。

另一方面，用醫院去限制醫生，這本身是“定額制”的硬傷。為了控制費用，縣醫院在被政府警告后將每日住院費用的定額降到了每天每人200塊?！拔覀兪俏ㄒ灰患夜⑨t院，要更嚴格要求自己?！笨h醫院辦公室主任解釋。

“定額制”的一刀切在有些地方還顯得過于粗放，它限制了“惡意”，有時也傷害到了“良民”。此次費用超標第一的大興醫院院長李增厚接受采訪時說，李增厚聽說縣醫院有這樣一個案例：醫院接到了一個膝關節損傷的病人，“兩個膝關節的費用約為十幾萬元，這樣一個病人就要分攤掉多少成本?這種手術接還是不接呢?”

對于種種問題，張波回應說，神木縣的主政者也知道，免費醫療政策有很多需要修改處，“我一開始根本沒想到有這么大影響，很多調研的資料都是用手寫的，根本沒有形成體系”。一項現代制度，因為地方經濟發展猛然加速，而提前誕生在這個偏遠的西部小縣城中，“肯定會有問題，沒問題才是怪事”。但從3月開始，他們一直在被外界觀看和打擾，這個縣城還沒來得及安靜下來。