醫患門診互動中目的與權勢

提 要:影響醫患門診互動的語言外部因素主要有兩個:一是醫患目的關系,二是醫患在角色關系和權勢關系方面的不對稱地位。基于醫患門診互動的總體和各階段的語料,我們分析了目的關系與角色、權勢關系不對稱共同作用對醫患互動的影響,總結了對于目的原則的啟示,構建了目的和權勢相結合的機構話語分析的新模式,并且提出了改進醫患互動實踐的建議。

關鍵詞:目的; 角色關系; 權勢關系; 不對稱; 目的原則

中圖分類號:H030文獻標識碼:A文章編號:1000-0100(2009)04-0073-4

Goal and Power in Outpatient Medical Interviews

Liu Xing-bing

(Sichuan International Studies University, Chongqing400031,China)

Goal relationship between doctor and patient and their asymmetrical positions in role relationship and power relationship are the two principal factors affecting outpatient medical interviews. Based upon an analysis of the language material of doctor-patient interaction in outpatient departments as a whole and that of its different stages, this thesis intends to fulfill four tasks: firstly, to elaborate on how goal relationship and power asymmetry co-work to affect doctor-patient interaction; secondly, to summarize the implications the former elaboration has upon the Principle of Goal; thirdly, to construct a new discourse analytic model integrating goal and power to handle similar institutional discourse; lastly, to put forward suggestions as to how to improve doctor-patient interaction.

Key words:goal;role relationship;power relationship;asymmetry;Principle of Goal

1 引言

影響醫患門診互動主要有兩個語言外部的因素:一是目的(Gu 1996; 1997),二是角色關系和權勢關系(Ten Have 1991; 劉興兵等 2007a)。

本文試圖通過對醫患門診互動總體和各階段的語料的分析,回答以下幾個問題:(1)目的關系與角色、權勢關系如何共同作用影響醫患互動?(2)本文對于目的原則有什么啟示?(3)如何將目的和權勢結合起來分析類似醫患互動的機構話語?(4)我們對問題(1)的回答對醫患互動實踐有什么啟示?

本文的語料來自筆者正在建設的中國門診醫患口語語料庫。目前收集了中南地區某典型三甲醫院11個門診科室內、19位老中青、高中低職稱的男女醫生與46位老中青男女病人(及其家屬)進行門診交談的完整錄音材料。經過詳細的轉寫,形成了13萬多字的語料。

2 醫患之間的角色關系和權勢關系

由于醫生與患者扮演的角色的不同,他們之間存在三種角色關系的不對稱。首先,醫療服務專業性很強,醫生掌握醫學知識和技能,醫院掌握醫療管理信息,而一般病人缺乏醫學知識和醫療管理信息。醫患之間存在醫學信息的不對稱。其次,病人來到醫院求醫問藥,“求人就得聽人家的”(Gu 1996: 164),醫務工作者代表醫院提供幫助。這從本質上規定了醫患之間的人際關系不對稱。同時,醫生代表醫院,擁有法律和醫療機構賦予的、公眾認可的問診、檢查、診斷、治療或建議等機構權力。機構權力為醫生所獨有。

醫患之間這三種角色關系的不對稱導致了醫患在總體權力或權勢上的不對稱:醫生處于權力強勢,病人處于弱勢。

3 醫患門診互動的總體分析

從總體上講,醫生的目的是治愈病人的疾病,并獲得相應的報酬;病人的目的是求醫問藥,在醫生的專業幫助下恢復健康。醫患之間的目的關系是“協作的”(Gu 1997: 462; Gu 1999: 164; Gu 2003: 59),因為“一方目的的實現有助于另一方目的的實現”;也可以說是“一致的(相同或相似)”(廖美珍2005: 5)。

從我們的語料可以看出,在總體目的一致的情況下,醫患雙方在總體上是順應二者之間的角色和權勢關系不對稱的。

醫生在角色關系不對稱和權勢不對稱中處于強勢,順應這種角色關系和權勢的不對稱符合他們的根本利益,所以醫生是順應這種角色關系和權勢不對稱的“典范”。在醫生的話語中,我們發現了下列一些現象:(1)在合作方面,部分醫生的問診和解釋非常符合經典合作原則的量、方式和相關準則,而沒有提供患者所期望的足夠的醫學信息;少數醫生不回答病人的問題;(2)在禮貌方面,他們的語言禮貌程度較低,“語言態勢”較多呈“俯視性”,且多公事公辦的意味,而且較少考慮維護病人的積極面子,部分醫生話語中還存在較多侵害病人消極面子的現象;(3)在會話結構方面,醫生啟動的對應遠遠超出病人啟動的對應;醫生更多給出反饋語“哦、嗯”等作為后續(Follow-up),以對病人話語進行價值判斷和監控;對于一些病人啟動的對應,醫生不給出任何回應;醫生打斷病人的次數顯著高于病人打斷醫生的次數。

“許多形式的支配似乎都是通過樣式微妙的社會互動、交際和話語而‘由雙方共同產生的。”(van Dijk 2001: 110) 醫生在話語中的強勢地位是在病人的“配合”下建立和維持的。總體來說,病人也盡力順應自己在這種關系不對稱和權勢不對稱中所處的弱勢地位:(1)在合作方面,病人違反量、方式、相關準則而迫不及待地提供超量的、有些羅嗦的、甚至包含大量無關的信息,這種高程度的合作也是對醫生強勢地位的尊重與順從;(2)在禮貌方面,患者言語的禮貌程度相對較高,表現為禮貌語言、禮貌性副語言的使用較多,而且,病人在詢問醫學解釋、表示不同意見、表達個人對疾病的理解時,大都采用間接的方式;(3)當醫生對自己索取醫學信息的確認性問句僅僅給出確認時,患者更多的反應是不再深究,轉移話題(劉興兵等 2007b)。

4 醫患門診互動的分階段分析

Ten Have(1989, 2002)認為門診會話的“理想序列結構”由6個步驟構成:開始、主訴、(口頭或身體)檢查、診斷、治療或建議、結束。中國現代醫學的理論和實踐體系均來自于西方,中國門診會話大致也由這6個階段構成。下面我們按這6個階段分別分析醫患之間子目的的關系和他們對于醫患角色和權勢關系不對稱的具體態度以及前者(子目的關系)與后者(具體態度)的關系。

4.1 開始階段

在這一階段,醫生的目的是盡快進入下一步驟,以提高效率,病人的目的也是盡快進入下一步驟。所以,從我們的語料看,開始階段都非常簡短。

在目的一致的情況下,處于人際關系和權勢弱勢的病人希望與醫生建立融洽的關系,所以病人經常通過微笑等副語言和簡短的稱呼語主動向醫生表示尊敬和禮貌。而醫生由于處于強勢,對于這種副語言和稱呼語通常只是被動地回應,禮貌程度較低。雙方都表現出對角色關系不對稱和權勢不對稱的完全順應。

4.2 主訴階段和(口頭或身體)檢查階段

在這兩個階段,醫生的主要目的是從病人那里獲得有助于診斷的病情、病史和癥狀等信息,次要目的是提高效率,盡快進入下一階段。而病人的主要目的除了向醫生提供上述有關信息外,通常還包括迫不及待地告知所有癥狀、訴說病痛的子目的。這里,醫患之間就存在一個主要目的一致,但次要目的沖突的情況。

主要目的的一致決定了醫患在這兩個階段在總體上是合作的,醫生的主訴問題如“你怎么不好/不舒服?”和其他一些詢問病情的問題都能夠得到病人的回答。但是由于二者次要目的的沖突,病人經常會在回答上述問題外告知更多的病情信息以及一些心理感受和社會活動,或進行“自我診斷”。但由于其處于弱勢地位,所以方式通常是間接的,經常是在回答醫生問題的話輪中加入其他的冗余信息。如當醫生問“惡心吧?”,有病人除了回答“不惡心”外,還談到凌晨和早起時的癥狀。

對于這些冗余信息,與診斷相關的,醫生一般會給出積極的反饋(如“嗯”等)或進一步的澄清。對于無關的信息,醫生經常不回應,甚至是采用直接打斷進行阻止。醫生后面的這種消極反應也是與其強勢地位一致的。

4.3 診斷階段

在診斷階段,醫生的主要目的是得出診斷結論,并告知病人;次要目的是提高效率,盡快進入下面的治療或建議階段。病人的目的是希望醫生不但給出診斷,而且還希望醫生簡要通俗地解釋診斷結論、探討病因、診斷依據等(我們稱之為核心醫學信息)。

這里,醫生的主要目的和次要目的都與病人索取核心醫學信息的目的發生了沖突,但由于病人處于弱勢地位,所以他通常不采用直接詢問的方式索取這些信息,而是經常不顧醫生急切進入下一階段的暗示,或在醫生已進入下面的治療或建議階段時,采用確認性問句、繼續敘述癥狀等方式間接地索取這些信息。

病人的很多確認性問句表面上是詢問尋求醫生對其診斷的確認,但實際上還兼有索取核心醫學信息的作用。有時候醫生已經得出了診斷結論和處理方法,但病人仍然繼續講述癥狀,目的顯然也是希望醫生對診斷結論、病因進行解釋(劉興兵 2007b)。

遺憾的是,在我們的語料中,對于這種間接的信息索取,醫生在一半以上的情況下沒有給出任何解釋,沒有采納患者的合理目的(劉興兵 2007b)。這也是醫生的強勢地位決定的。他們對這種強勢地位的順應決定了多數情況下他們會堅持自己追求效率的子目的。

4.4治療或建議階段

在治療或建議階段,醫生的主要目的是提出治療方案或建議,或者在需要進一步檢查時開出檢查單據;次要目的是提高效率,盡快進入結束階段。而病人的目的仍然是索取核心醫學信息,希望得到簡明通俗的醫學解釋:如多個治療方案各自在療效、副作用、費用、預后等方面的利弊;具體治療行為的目的、大致程序、后續注意事項、費用等;醫學檢查的依據、目的、大致方法或費用等。

這里又存在著患者的子目的與醫生的子目的存在沖突的情況。患者在這個階段的目的與其求醫問藥的總體目的直接相關,涉及到他們的根本利益,我們稱這個目的為根本子目的。所以我們看到,為了實現自己的根本子目的,大多數患者不再順應自己的弱勢地位,而是較多采用直接詢問的辦法索取這些信息。如有醫生在給出了處理意見“先開點藥”而沒有進行解釋時,病人就轉為了直接詢問“是咋回事呢?”對于這種直接詢問,較多的醫生采納患者的根本子目的,給出一定的解釋。

4.5結束階段

在結束階段,醫生的目的是盡快結束談話,并希望患者遵從自己的治療或建議。患者的目的是與醫生道別,并且決定是否遵照醫生的意見進行下一步的檢查或治療。醫生在這一階段的子目的與其總體目的直接相關,涉及其根本利益,因而也是他的根本子目的。醫生的根本子目的的實現直接取決于患者的決定和行為。

這里我們看到一個有趣的普遍現象,即多數醫生不再顧及自己在角色權勢關系中的優勢地位,而是主動、較詳細地告知與自己提出的檢查或治療建議相關的信息,希望病人遵照自己的意見。如有位醫生在結束階段甚至主動花了近四分鐘時間對繳費的地點、病房的地點、從繳費處到病房的路線做了詳細的解釋。而一些病人則表現出懸而未決的心態。這里,雙方都打破了通常的醫患角色和權勢關系。

4.6 小結

門診互動中醫患總體目的一致性決定了雙方總體上對醫患角色關系和權勢的不對稱的順應。

在門診互動的開始階段,雙方的子目的完全一致,因而表現出對醫患角色關系和權勢不對稱的完全順應。

在門診互動的主訴和檢查階段,醫生的主要子目的和次要子目的都與病人的子目的發生了沖突。這時,大多數病人主要采用間接、禮貌、委婉的策略表達自己的要求,但受到了較多醫生的忽視。可見雙方主要還是在順應他們之間在角色和權勢關系方面的不對稱。

在治療或建議階段,也存在著醫生的效率追求和病人的根本子目的的沖突。患者的根本子目的與其求醫問藥的總體目的直接相關,涉及到他們的根本利益,所以患者沒有再屈服于自己的弱勢地位,而是采用了較主動直接詢問的策略,得到了醫生較多的解釋。

在結束階段,醫生的根本子目的的實現需要借助于患者的決定,這時雙方在權勢方面的強弱地位發生了一定程度的逆轉。為了實現自己的子目的,醫生經常通過主動提供有關治療和建議的程序性信息以敦促病人遵從自己的意見,而一些患者則表現出猶豫。

5 結束語

5.1目的關系與角色、權勢關系影響醫患互動

首先,醫患總體目的的一致性決定了醫患雙方總體上順應二者在角色關系和權勢關系不對稱中的不同地位,這種順應決定了醫患各自的語言策略。

其次,在門診互動各個階段,醫患之間的子目的存在著一致和沖突的情況。不同子目的與雙方各自的總體目的也存在不同的關系(直接、間接),涉及雙方不同層次的利益(根本利益、非根本利益),因而雙方對于醫患之間現存的角色和權勢關系不對稱選擇了不同的態度,最終決定了雙方在各個階段不同的語言策略。

對于雙方一致或協作性的子目的,雙方高度遵守角色關系和權勢關系的不對稱,采用與之相適應的語言策略進行互動。對于相互沖突的非根本子目的,雙方大多數情況下仍然遵守角色關系和權勢關系的不對稱,弱勢的患者采用較委婉、禮貌、間接的語言策略;強勢的醫生較多不采納患者的目的。對于與對方沖突的根本子目的,醫患都不再遵守角色關系和權勢關系的不對稱,而是主動采用直接、積極的語言策略,以期實現自己的根本子目的。

5.2本文對于目的原則的啟示

(1)目的關系和角色關系、權勢關系共同作用影響機構話語的發展,目的關系決定會話參與者對于角色關系和權勢關系的遵循或者違反。

(2)目的不但可分為總目的、子目的,而且,子目的又可分為根本性子目的、非根本性子目的。二者與總目的的相關性不同,對于角色和權勢關系的動態程度、對于話語策略的選擇有不同程度的影響。

(3)與角色關系和權勢關系相比,目的關系是影響機構話語的根本因素,而角色關系和權勢關系在一定程度上是動態的、可變的。當目的一致或協作時,雙方完全順應原有的角色關系和權勢關系,在會話中選擇與之相適應的策略。當涉及到根本性目的沖突時,強弱雙方都可能一定程度上打破原有的角色關系和權勢關系,采用主動、直接的語言策略。雙方進行目的的協商和權力的爭奪。當非根本目的沖突時,雙方仍然不同程度地遵循原有的角色關系和權勢關系,弱勢的一方通常會采用間接、委婉、禮貌的語言策略。

5.3目的和權勢相結合分析類似機構話語的新模式

Gu (1996)提出了目的—話語—人際關系三維分析相結合的“現場即席話語”分析模式,Gu (1997, 1999, 2002, 2003)又對其進行了一系列的闡釋和修正。基于此,通過對醫患門診互動語料的分析,我們提出了圖1的話語分析模式。

我們的模式具有以下特點:首先,目的關系是影響會話交際的根本性語言外部因素,其次為角色和權勢關系。其次,從目的關系到會話交際有兩條路線,一是目的關系可以直接決定會話的發展;二是目的關系先決定會話參與者對于角色關系和權勢關系的態度,最終決定會話的發展。再次,目的關系具有層次性:目的可以分為總體目的和子目的,子目的又可以分為根本性子目的和非根本性子目的。各個層次的目的都可能是一致的或不一致的。另外,角色和權勢關系主要有對稱和不對稱的區別。最后,對會話交際的分析包括宏觀和微觀多個層面。宏觀分析包括合作、禮貌、話語策略等方面,微觀分析主要集中于話輪等方面。

5.4本文對醫患互動實踐的啟示

首先,醫務人員應該學會進行目的分析,了解患者在醫務活動各個階段的子目的,采用與之相適應的語言策略適當滿足患者的要求。特別是實現他們的根本子目的,以建立平等、互動、合作的新型醫患關系。其次,患者是醫療活動的中心,患者可以更多地采用比較直接的語言策略如直接詢問,以實現自己的知情選擇權。

參考文獻

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收稿日期:2008-06-20

【責任編輯 李鳳琴】