從福利經濟學看新醫療保險制度改革

夏煜松

摘要：所謂的新醫改五大亮點：政府主導、傾向基層、全民覆蓋、均等化、公益化能否真正落到實處，從根本上解決普通老百姓“看病難、看病貴”的問題，一直是輿論的焦點。從福利經濟學的角度出發，對新醫改的公平與效率進行了剖析。

關鍵詞：公平；效率；看病難；看病貴

中圖分類號：R197

文獻標識碼：A

文章編號：1672—3198(2009)13-0047-01

1福利經濟學對公平與效率的理解

社會公平和效率一直是福利經濟學關注的焦點。Moo-ey把公平定義為一種機會公平，Rawl從另一個角度提出了社會公平與效率的概念，公平的基本原則是社會選擇應該站在不受特殊利益集團影響的立場上做出，拋開我們已有的生活利益，我們才有可能對社會公平的原則達成共識。我國學者黃有光認為：單純追求效率可能導致不可接受的收入分配不平等問題，在次情況下，社會就會愿意以犧牲一部分效率為代價，來提高收入分配的平等程度。植草益從規制經濟學角度認為經濟社會的評價標準不僅僅是資源的配置效率，而且必須考慮收入分配的公正性，經濟社會要根據一定的價值判斷標準，對收入分配的公正問題給予必要的政策考慮。社會根據對公平和正義的判斷標準采取一些政策導向，以及參與和干預經濟主體的活動是必要的。

2醫療衛生資源的特殊性

衛生資源是一種稀缺資源，任何一個社會都需要考慮如何利用有限的資源提高居民的健康水平。醫療衛生事業更是一種具有公益性、福利性的特殊服務行業，也是社會經濟構成的重要部門之一。瑞士經濟學家的主觀福祉研究顯示，人們對自己的健康非常關心，將良好的健康狀態視為幸福的五大重要組成部分，如在勞動力市場上的表現、生活消費能力、擁有幸福的婚姻和友誼這些福祉參數有著重要的影響。醫療衛生事業是社會福利的重要組成部分。羅爾斯極大極小社會福利函數進一步指出社會福利水平取決于社會中效用最低的那部分人的福利水平。因此，對于醫療衛生事業來說。只有生活最差的那部分人的醫療水平提高了，整個社會的醫療福利水平才能得到提高。

3我國醫療衛生事業的現狀

我國改革開放以來，經濟持續快速發展，但是，醫療衛生改革卻嚴重滯后，走了不少彎路。到目前為止，改革前“看病難”的問題還沒有得到很好的解決，卻又出現了“看病貴”的問題，并有愈演愈烈之勢。廣大人民群眾沒有享受到應該與經濟發展水平相適應的醫療福利成果，導致我國社會的醫療衛生福利水平長期在較低層次上徘徊。在世界衛生組織2000年發表的《世界衛生報告》中，我國在“醫療費用的公平性”這一指標上名列倒數第四；2001年世界衛生組織對191個國家醫療制度指標進行評價時，我國總體醫療制度表現僅排在144位。

4新醫改爭論的焦點一看病難、看病貴

4.1看病難癥結

在中國的“看病難”，是指在大醫院看病難。在小醫院看病，目前看并不難。由于大醫院供給不足，不能滿足老百姓的基本需要。這是新醫改要解決的一個問題。所以，應該說醫改實施后，能否實現小病去小醫院，大病到大醫院，是非常關鍵的問題。

這里有兩個因素有待解決：第一個是小醫院的診療水平當地居民是不是信任。從硬件、軟件，包括醫生的服務水平。第二個因素，目前的醫保報銷是不是覆蓋到這些基層醫療機構。如果醫保沒有覆蓋，即使這兒的醫生水平不錯?；颊咭膊粫竭@兒來看病。因此，作為政府，應該激勵大醫院提供更多的醫療服務，或者政府讓大醫院的醫生下到基層。

4.2看病貴癥結

看病貴是傳統的“以藥養醫”機制造成的。此前一直實施的公立醫院補償機制是扭曲的，政府財政從來都是給得很少。醫院要通過其他方式去增加收入，來滿足它的發展等。這就造成了一個很壞的結果，即政府默認了醫院可以利用其壟斷地位去高收費、開大處方。一個解決思路就是醫保付費制度改革，例如探索按病種付費。

“看病貴”另一個很重要的原因是我們的醫療保障制度沒有到位，很多人沒有醫療保險，看病花錢全部自己掏腰包。新醫改方案有一個很重要的亮點是醫保全民覆蓋，現在提出到2012年三大醫療保險覆蓋面達到90％以上。但現在有一個問題是醫保的報銷比例還是很低的。政府能做的就是把醫療保障制度建立起來，讓更多的人都參加醫療保險。這是解決“看病貴”的一個思路。其實，真正“看病貴”的應該是城鄉低收入人群，這是這次醫改要解決的。針對低收入人群，方案提到了醫療救助制度，但沒有具體的舉措。低收入人群有的連每年新農合20元錢的費用都繳不起，這些人在得了大病以后就沒有辦法了。這是最應該解決的。

5新醫改面臨的長期任務

5.1在“量”方面仍需加大投入

政府的醫改投入是否能真正切實使“居民就醫費用負擔明顯減輕”?醫改方案告訴我們，“為保障上述五項改革，3年內各級政府預計投入8500億元”。3年8500億，平均每年超過2800億，縱向對比來看，這無疑是一筆巨大并且空前的投入，相當可觀。依據衛生部《2008年中國衛生統計提要》，2006年政府預算衛生支出為1778.9億。這意味著，今后三年政府年均衛生投入將超過2006年1000億以上。但是，橫向比較與改善居民就醫的負擔結構以及政府應承擔的公共責任相比，這種“減輕”究竟有多明顯，顯然又是需要進一步推敲和斟酌。依據上述《提要》，2006年政府1778.9億的衛生投人，僅占當年全國衛生總費用9843.3億的18.1％(美國為45.6％，與我國發展水平相近的泰國為56.3％)，而社會支出和居民個人支出，分別占到總費用的32.6％(3210.9億)和49.3％(4853.5億)。這意味著，即使政府再增加1000億投入用來減輕社會和居民的支出負擔，在全國衛生總費用不再增加的情況下，負擔結構中居民和社會占大頭、政府占小頭的格局仍不會改變，而與國際普遍的負擔結構狀況相比，仍有距離。所以，政府有必要在國家財政允許的情況下，繼續加大投入。

5.2從“質”方面還需擴容

8500億政府投入之下的新醫改實施之后，其減輕居民醫療負擔、緩解“看病難、看病貴”的功效能否公平惠及全體國民，造就真正的全民醫保?根據方案，“3年內使城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療參保率提高到90％以上”。但我們不能忘記，真正的全民醫保不止是普及率意義上的“全民有?！?，更是均衡充分意義上保障公平。也就是，全體國民在醫保問題上，應該盡可能做到不分職業、身份的平等保障。然而，目前“多駕馬車”并行、相互封閉且保障水平懸殊的醫保體系一公務員及事業單位人員享受財政直接埋單的公費醫療，而一般城鎮居民和農民擁有的僅是保障水平逐次降低的職工、居民醫保和合作醫療，還很難做到平等。如果不對醫保體系進行改革，新醫改所能緩解的“看病難、看病貴”，很可能因人而異、難以均衡。

最近，人保部表示，事業單位養老保險制度改革正式啟動，其人員的養老待遇將“向企業人員看齊”。那么，作為同屬重要民生社保領域的醫保，包括事業單位人員尤其是公務員在內的體制內人員待遇，什么時候也能“向企業人員看齊”——這無疑將成為公眾評判新醫改公平成效的一個重要標尺和鄭重期待。