輕松對付甲狀腺結節

健康體檢中，不時有人被發現甲狀腺上長了結節。令人困惑的是，查出了甲狀腺結節，到底要不要治療?如果治療，是用藥物還是手術?如果手術，是選擇傳統手術還是微創手術?下面，專家的意見將為您答疑解惑——

甲狀腺結節會惡變嗎

常實

3年前，梁女士體檢時，醫生告訴她，甲狀腺上長了3個小結節。她在網上查了很多資料，又去多家醫院咨詢了醫生，有的說要盡早做手術。否則，結節可能會變癌；有的又說沒關系，可以繼續觀察。今年體檢時，梁女士的甲狀腺上還是有3個小結節。其中一個已長到黃豆大小了。到底是繼續觀察，還是盡早手術呢?為此，梁女士很是困惑。

超兩成人甲狀腺藏結節

甲狀腺結節很常見。醫生通過手感可以摸到的甲狀腺結節患者占我國人口的3％～7％。而如果是做超聲檢查的話，便有20％以上的正常人可以發現甲狀腺上有結節。其中，女性比男性多，約為4:1，中年人和老年人比青少年多見。甲狀腺結節盡管有這么高的發病率，但絕大多數是良性的，惡性僅占5％。那么，怎樣才能既不放過這占少數的“壞分子”，又不至于誤傷了可以與人和平共處的良性結節呢?

結節持續增大建議手術

如果基本排除了癌變，那么，可以服藥觀察。具體方法是：多發的結節或者單個結節小于1厘米者，可以口服左旋甲狀腺素片50～100微克，每天1次(早餐前半小時服用)。之后，3～6個月復查B超，以了解結節的變化。如果結節變小了，可以繼續服用，半年后慢慢減少藥量。

上述方法對超過2厘米的結節(腫塊)通常效果較差，而且，停藥后容易復發。對于服藥無效、腫塊呈持續性增長者，則建議手術治療。鑒于甲狀腺乳頭狀癌的惡性程度相對較低，3個月的觀察期限不會影響遠期療效。

定期復查必不可少

B超發現，但摸不到的甲狀腺結節，也可以不吃藥，須定期B超隨訪復查，必要時可行CT、磁共振(MRI)檢查。實性或囊實性結節，每半年復查1次。單發囊性結節，每年復查1次，并注意甲亢征象和血液中T₃、T₄、TSH水平。隨訪復查期間，結節明顯增大或結節超過1.5厘米者可考慮手術。有條件的也可在B超引導下行細針穿刺活檢。懷疑惡性或伴甲亢者均需手術治療。

梁女士只有3個小結節，沒有跡象懷疑是癌，因此，良性的可能性很大，可以不吃藥，更不必手術。最合適的處理方式是每半年用高分辨率超聲復查隨訪，再聽取醫生的意見。需要強調的是，在觀察期間無論是否服用藥物，甲狀腺結節都有惡變的可能，因此，不能掉以輕心。過分緊張和無所謂的態度都是不可取的。

目前，包括我院普外科在內的許多大醫院都可進行腔鏡下甲狀腺切除。該手術安全性高，而且可以徹底打消患者頸部留有疤痕的顧慮，但目前僅適用于良性病變或早期腫瘤的患者。對于腫塊性質判斷有些模棱兩可，或者思想負擔較重的患者，早期實施腔鏡下甲狀腺切除，也不失為一個不錯的選擇。

母子同患甲狀腺癌

章建全

春節過后不久的一天中午，我接到一位熟人打來的電話，說他有一位當法官的女同學4年前曾因甲狀腺癌，切除了全部甲狀腺。聽說長征醫院超聲診療科在檢查甲狀腺疾病方面有一定特色。便想來找我做一次超聲隨訪檢查。

約好時間，當天下午那位女法官來到專家會診室，在她的身旁還站著一位十七八歲模樣的英俊少年，是她的兒子，由于不放心特地請假陪母親一起來做檢查。在為女法官做完超聲檢查后。會診室內顯得比較沉悶，患者頸部至少有3個淋巴結具有轉移復發跡象，我們的檢查結論是“甲狀腺乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移復發”。

大約10分鐘后，那個男孩禮貌地敲門進來，關切地詢問他母親的檢查結果。就在我轉頭向他解釋的時候，忽然發現他粗粗飽滿的脖頸特別引人注目，與他那高挑的身材極不協調。我就問他：“脖頸一直是這樣粗粗的嗎?有什么不適的感覺?”他遲疑了一下，然后告訴我，大約3周前，同學中曾經有人對他說：“你的脖子怎么粗起來了?”他自己對著鏡子看，也發現的確是比以前粗了，但用手摸一摸也沒什么特別的感覺，因此，也就沒有放在心上。

憑著職業敏感，我立即用手檢查起來：他的甲狀腺不僅飽滿而且比較堅硬，但是結節感不明顯。于是，我給他做了甲狀腺超聲檢查，結果顯示：雙側甲狀腺以及峽部都明顯腫大，內部結構紊亂，有彌散的微小鈣化點，兩側頸部淋巴結都有明顯的腫瘤浸潤表現。屬于典型的彌漫硬化性乳頭狀癌。

隨后，女法官在我們超聲診療科接受了頸部淋巴結穿刺活檢及射頻消融治療，小伙子則在我院外科接受了甲狀腺全切和頸部淋巴結清掃。值得慶幸的是，母子倆的治療效果都很好。

甲狀腺結節性質如何自測

常實

年齡和性別雖然女性甲狀腺結節的發病率高于男性，但男性甲狀腺癌的發病率卻比女性高2～3倍，而兒童期出現的甲狀腺結節50％是惡性，20歲以下、60歲以上是甲狀腺癌高發年齡。

病史及家族史如果以前頭頸部曾做過放射治療。那么，甲狀腺發生惡變的可能性就比較大：還有，如果直系親屬有甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌瘤的，甲狀腺發生惡性腫瘤的機會也較大。

腫塊的大小目前認為，小于1厘米的腫瘤，除非有其他的高度可疑癌因素，否則的話可以繼續觀察。

結節的生長速度生長快的結節提示為癌腫，但有些患者是在咳嗽或突然用力后發現甲狀腺結節明顯長大了，這種情況大多是腺瘤內出血引起的，而不是癌癥。

結節的質地一個質地較軟、光滑，可以用手推得動的結節大多為良性。一個堅硬、固定、不痛的結節，惡性者可能性較大(但也有例外)。

甲狀腺結節的個數單個結節遠比多結節癌變的機會大，如果是多個結節，而且都不大，可以繼續觀察。

壓迫癥狀甲狀腺結節引起顯著壓迫癥狀(呼吸或吞咽困難)或聲音嘶啞者，應做手術治療。

B超檢查有無鈣化鈣化往往是許多惡性腫瘤的表現之一，但對于甲狀腺，要具體問題具體對待。如果是沙粒樣鈣化(小于1毫米)，則癌的可能性大，但如果是大塊的鈣化則不一定了。

頸部淋巴結轉移的情況一側有甲狀腺結節，而同側的頸淋巴結腫大而且較硬者，應考慮是癌并且發生了淋巴結轉移。

特殊檢查還有一些針對甲狀腺結節鑒別的特殊檢查，如核素掃描，以及甲狀腺過氧化物酶(TPO)、降鈣素、CD26、CD97等血清學指標，對鑒別腫塊的良惡性也有一定的參考價值。

甲狀腺結節診治新見解

李長玉

甲狀腺結節就是甲狀腺內

長了一個或者幾個大小不等的包塊。其類型有以下幾種：①增生性結節：由于食物中含碘過多或過少。或服用了能引起甲狀腺結節的藥物所致。②腫瘤性結節：有良性的也有惡性的，對此種類型的結節要認真檢查，關鍵是排除惡性的結節。③囊腫性結節：多見于增生性結節、甲狀腺瘤或甲狀腺癌出血后液化所致。④炎癥性結節：常見的是甲狀腺亞急性、慢性炎癥所致。

如何診斷甲狀腺結節

(1)癥狀：單純甲狀腺結節沒有癥狀，常常是偶爾發現頸部有結節而就診的。當結節腫大到壓迫氣管時可有發音嘶啞、憋氣等感覺：當合并甲亢時可出現心慌、煩躁、多汗等癥狀。

(2)甲狀腺功能測定：①促甲狀腺素(TSH)和甲狀腺素(T₃，T₄)：單純結節都是正常的，若TSH降低，甲狀腺素增高，提示為高功能性結節或腺瘤，表現有甲亢癥狀，多數是良性的。②甲狀腺球蛋白抗體(TG)甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體：這是診斷橋本氏甲狀腺炎的金指標，85％病人增高。

(3)甲狀腺B超：病人或醫生用觸診就能發現結節的占3％～7％，用B超檢查發現的占20％～70％，若用高分辨率B超，可發現健康人中18％～67％有結節。尸檢報告50歲以上的人一半有結節，其中惡性結節占5％左右。大量資料證明：結節的良、惡性與結節大小無關：與單發或多發無關；與是否合并囊腫無關。

(4)甲狀腺核素檢查：依據甲狀腺結節對放射線核素的攝取能力，分為冷結節、溫結節和熱結節。熱結節中99％為良性，冷結節中3％～8％為惡性。

(5)針吸細胞學(FNAC)檢查：即在B超引導下，甲狀腺結節內穿刺細胞檢查，對鑒別良、惡性結節最可靠。

如何早期鑒別結節的良性惡性

當具有如下表現者要考慮惡性：①頸部有放射治療史。②有甲狀腺癌家族史。③年齡小于20歲，或大于60歲。④結節增長迅速，直徑大于2厘米。⑤結節堅硬，固定不動伴淋巴結腫大。⑥結節引起聲音嘶啞、呼吸困難。若發現有上述表現者應及早到醫院就診。

良性結節的治療

多數良性結節不需要治療，只需每半年到1年隨診1次即可。目前的治療方法有：①左旋甲狀腺素(優甲樂)抑制治療。②微創手術治療。術前需做細胞活檢，若為良性，可先用優甲樂試驗治療6個月，如果結節縮小可繼續治療。試驗治療無效。而且甲狀腺結節腫大明顯，有壓迫癥狀，或伴有甲亢，需手術治療。微創手術就是用手術鉗經皮下隧道。進入甲狀腺操作，具有損傷小、恢復快、出血少、不影響美觀等優點。術后第二天就可以出院。術后甲減率10％～20％，治愈率50％左右。③酒精注射治療。此法只適用于囊性變結節。治療前需做(FNAC)檢查排除癌變可能。④放射性碘治療。放射性碘治療甲狀腺結節，僅適用于合并有甲亢的結節，如高功能性腺瘤、毒性結節性甲狀腺腫。原則上說，凡是適合手術的病人，均可用放射性碘治療。

惡性結節如何治療

首選手術治療，未分化癌惡性程度高，診斷時已有遠處轉移，故需綜合治療。術中大部分甲狀腺組織要切除，甲狀腺功能低下會導致垂體促甲狀腺素分泌增高引起復發，故術后需終身服用優甲樂，既可替代甲狀腺素的不足預防甲減，又可防止復發。有些術后復發的病人，主要原因是未用優甲樂治療。

很多體檢報告是誤診

章建全

來自寧波的田女士因為體檢發現“甲狀腺腫瘤”來就診，超聲檢查后發現，她的甲狀腺腫瘤其實就是一個2厘米大小的膠質潴留形成的囊狀結構。我建議她控制碘的攝入，10個月后再次超聲檢查，原先的囊狀膠質潴留蹤影全無，可能是因為膠質中的甲狀腺球蛋白和碘轉化為甲狀腺激素，膠質潴留逐漸縮小乃至消失了。

由于超聲的高度敏感性，有一種情形是甲狀腺膠質潴留的正常現象，也常常被當作疾病診斷。膠質充填在甲狀腺濾泡腔內，是甲狀腺細胞合成、分泌的黏稠物質，內含豐富的甲狀腺球蛋白、碘和多種酶類，在許多正常人甲狀腺內都可存在，臨床上一般沒有病理意義。

不少體檢報告因對其超聲表現認識不足而將其誤診為腺瘤，甚至更多的是誤診為甲狀腺癌，導致了一些不必要的外科手術。面對這樣的局面。筆者從2001年開始，對甲狀腺內這種結構在超聲導航下進行精確的診斷性穿刺。結果表明。標本均為淡黃色的黏稠樣物質，如同膠水，除了富含甲狀腺球蛋白和碘以外，沒有細胞結構，更不是腫瘤。這類“病人”往往有攝入較多碘的生活習慣，如海邊生活者、喜食海產品者等。

選擇微創手術效果佳

王明亮常實

臨床表明，微創手術更適合需要手術的一些甲狀腺疾病，其優越性如下：

“自殺式”疤痕可避免

傳統甲狀腺手術是目前的標準術式，卻要在患者頸部留下6～8厘米的“自殺式”手術疤痕，影響美觀。對于疤痕體質的患者以及高發病率的女性患者來說，這一缺點往往阻礙了他(她)們正確及時地選擇外科治療。同時，由于術中切斷了皮神經，可導致術后頸部不適、感覺異常等。

近年來，腔鏡外科器械及技術發展迅速，一種既能切除腫瘤，又不影響頸部美觀的手術方式應運而生——腔鏡甲狀腺手術。這種術式將現代腔鏡技術與傳統手術方式結合起來，將平時在頸部的手術切口改為在胸前隱蔽的部位開3個小孔完成手術，這就大大增加了美容效果，而且術后恢復快，3～5天即可出院。

除了美容外，腔鏡甲狀腺切除還有其他優勢。首先，由于術中應用超聲刀，甲狀腺血管和腺體不需要額外的縫合、結扎與鈦夾，而且超聲刀與電刀不同，它不產生電流，對神經和甲狀旁腺極少產生熱損傷，可以大大縮短手術的時間和提高手術的安全性：其次。腔鏡本身有一定的放大作用，使局部解剖結構非常清楚，因此，腔鏡手術與傳統手術相比，手術并發癥，如術中出血、喉返神經損傷、誤切甲狀旁腺、氣管損傷等，無差別甚至發生率更低。

哪些患者適合腔鏡手術

腔鏡手術對于腫瘤的大小并沒有特別的規定，至今報道成功切除的瘤體直徑為8厘米。甲狀腺多發性結節、格雷夫氏甲亢、甲狀腺癌現在也都已不在禁忌之列。

但既往有頸部手術史或放療史、甲狀腺炎、甲狀腺惡性腫瘤廣泛頸部轉移的患者，都，不適宜行腔鏡手術。另外，有嚴重的臟器功能不全、不能耐受全身麻醉者不適宜使用持續灌注CO₂氣體的方法建立手術空間。當然，嚴重凝血功能障礙者也不適宜行此類手術。

需要特別指出，腔鏡甲狀腺手術和其他任何手術一樣，都應該以安全和療效為前提，在此基礎上，追求最大限度地縮小或隱蔽手術瘢痕，以達到美容目的。所以，不能片面追求美容和微創而將治療效果忽略，不能本末倒置。

手術刀口“藏”起來

內鏡甲狀腺手術與傳統甲狀腺手術在手術方式和技術方面其實并無大的差異，其最大的區別就在于皮膚切口的部位和長短的不同。選擇皮膚切口的部位和長度的目的是，使手術在皮膚上留下的疤痕能夠遠離暴露部位或是非常微小，以致難以被人發現。這也正是內鏡甲狀腺手術最為吸引人之處。

頸部入路切口選擇為低領切口，操作方便，適合小的甲狀腺腫瘤，但畢竟在頸部有切口，如為疤痕體質患者則易留下明顯疤痕。鎖骨下入路將切口移至前胸壁，但因為位置限制，只能處理單側病變。乳暈入路手術切口低，美觀效果最佳，又可以處理雙側病變，是目前應用最廣的內鏡甲狀腺手術。腋窩入路雖然切口遠離頸部，但同樣只能處理單側病變。最近，韓國醫生報道從耳后入路同樣可處理雙側病變，并可獲得較好的美容效果。