中國人６０年看病生涯

建國初期：低水平的醫療全民覆蓋假如你生活在農村

在建國初期，假如你沒有參加初級農業合作社，你得自費找村里的私人醫生看病，花費不小。不過從五十年代中期開始，農業合作化在全國的普及以及人民公社制度的建立，看病也成為了“集體化”的一部分，公社普遍建立了合作醫療制度，將原先的私人醫生“收編”，同時培養一大批“赤腳醫生”組成基層衛生組織，而公社福利基金和社員自籌則是兩大資金來源。這時，你大約只需繳出每年收入的0.5％到2％，就可以享受到免費的基本醫療服務。

農村醫療合作制度有不少好處：第一，你不需要長途跋涉到縣城去治療一些小病。第二，村社的公共衛生、疾病預防工作得到改善。第三，這是至今令很多人津津樂道的好處——那時看病基本不花錢。

假如你生活在城市

假如你生活在城市，那就有福了。根據當時的政策規定，在企業工作的人，可以享受勞保醫療制度，包括疾病、養老、生育、傷殘、死亡。你不需要出一分錢，費用完全由企業包辦。不過，這還要分情況來看，假如你是在全民所有制企業工作，則完全享受到免費服務；假如你是在城鎮集體企業，那就只能“參照執行”；假如你不是任何企業職工，而是某個企業職工的親戚，也可以享受勞保醫療制度，不過福利減半執行。

當然，最有福的還是政府公務人員、殘疾軍人、科研人員、學生，其醫療經費由各級財政在預算內安排，無論是門診還是住院，都可以用公共醫療費用支出。有統計表明，在公費醫療保障制度建立之初，能享受到這項福利，只占全國人口的2％

60、70年代：“看病難”一樣存在假如你生活在農村

假如你生的不是感冒咳嗽之類的小病，那就麻煩了。因為社隊缺乏技術設備，“放下鋤頭拿起針頭”的赤腳醫生可能對你的病無能為力。因此，你不得不到縣城醫院里去接受治療，又因為你是農民，無法享受當時城里人的勞保醫療和公費醫療，所以，你還得支付掛號費用和部分醫療費用。然而，這部分醫療費用就會給公社的資金造成巨大壓力。因此，農村合作醫療體系往往對這種送縣冶療的病人名額進行限制。同時，公社里的赤腳醫生往往擔任把關人的角色，由他們來決定病人是否需要進一步治療。不難想象，可能被別人剝奪看病的權利，感覺并不好受。

另一方面，在60年代以前，中國醫療資源也是向城市傾斜的。新興的醫療設備、新培養的醫務人員、衛生部的資金，都主要流向城市，這必然造成加劇農村合作醫療體系的低水準。直到1965年，毛澤東批評衛生部“不是人民的衛生部，改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了”之后，醫療人員和設備大規模下鄉運動才開始展開，但赤腳醫生的醫療水準仍然極為有限。

假如你生活在城市

生活在城市里的你會在1965年之后發現，原來的福利減少了。這一年，中共中央發出指示：公費醫療制度應做適當的改革，勞保醫療制度的執行也應做調整。這一指示的背景是，50年代以來政府大包干式的醫保制度，由于制度不完善，造成了大量的浪費。

如果你享受公費醫療，從此開始你必須自行支付掛號費、原先免費的營養滋補品也更難得到了。如果享受的是勞保醫療，情況還更糟糕一些，因為掛號費、出診費、營養滋補費都必須自行負擔，以前完全免費的治療費，也必須自己承擔一部分，最慘的還是沒有享受這兩項保障制度的普通民眾，那個時候，就有人大代表在人大會議上反映這部分人群看不起病、吃不起藥的問題。后來，國家連續三次下調藥品和醫療服務指導價格，并將這部分人納入了保障體系。

對于生活在城市的你來說，自付比例的增加可能微不足道。但更重要的是，你會發現你看得起病，但沒法看病。計劃體制下的醫療機構缺乏創造力。到了70年代末，多數醫院的設備和技術已經無法滿足民眾的要求，比如在70年代末，我國每千人醫院病床數為1.94，平均每千人口醫生僅為1人，新設備更是緊缺。而恰巧在這個時候。我國的各種慢性病開始大量出現，如心腦血管、惡性腫瘤、精神性疾病等。這大大增加了醫療服務的復雜性。

改革開放后：異化的市場化改革假如你生活在農村

當城市里的人們還在以國企身份為榮時，中國經濟制度改革已悄然從農村起步。這個時候的你，既能感受到包產到戶到來的好處，同時，也會明顯地發現免費或廉價的公共醫療服務減少了。人民公社瓦解，合作醫療亦漸漸消失。到1989年，有合作醫療的行政村從1976年的90％減少到4.8％。隨之而來的結果是，鄉村醫生一下子斷了收入來源，紛紛轉行，或者承包衛生所。這時候你會發現原來公社里的赤腳醫生，變成了生意人。你還會發現，原來屬于福利的各種疫苗注射，也漸漸開始要付費了。

市場化過程中，政府公共責任的抽離造成了嚴重的后果。在1990年到1999年，同期每人次平均門診費和主要費用，卻分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了36.2倍和5.17倍。

在這種情況下，你會理性地去不管那些感冒之類的小病。有調查數據說明，“一般小病不上醫院、不吃藥”的比例達到75.3％。58.6％的農民認為普遍存在著“由于家庭成員有病在身導致生活困難”現象。

假如你生活在城市

城市里的人們比農村更晚地感受到醫療體制的變化，然而這種沖擊仍然是劇烈的。假如你在老國企工作，這種感覺更明顯。改革開放以后，很多單位開始自負盈虧，原先龐大的勞保支出，成了單位領導們需要重點削減的對象。隨著企業的破產改制。更多的國有企業員工失業、失去醫保。從90年代開始，醫保的覆蓋率在城市開始大幅下降，1993年是53.73％、1998年是42.09％。

一方面是醫療保障減少，另一方面，看病費用開始越來越貴，看病越來越不方便。

從1985年的“醫改元年”開始，政府對公立醫院實施“給政策、不給錢”的改革，促使醫院自負盈虧。1992年，經歷低潮的市場經濟改革再次加速，“醫療市場化”同時提速。但真正醫療市場化需要的競爭和保險監督機制卻一直缺席，衛生部門也是醫院的直接上司，既當運動員又當裁判員，而民營醫院遲遲進不了社保，對營利性醫院征收高額稅收，這都使得社會力量不敢進入醫療行業與之競爭。更重要的是，醫療關系天然具有信息不對稱性，西方在保險公司和醫院之間已經建立起一套比較完整的均衡博弈機制，而中國目前沒有人來為患者的經濟利益守門，這讓很多人一進醫院，就覺得成了待宰的羔羊。

在魚與熊掌不可兼得的情況下，究竟是醫療服務的價格便宜更重要呢，還是精湛的技術水平更重要?這個問題也許也涉及到我們對“前三十年”和“后三十年”的醫療體制的評價。根據經濟學家的一項調查，這個問題的正確答案是，人在不生病的時候寧愿醫療水平落后一點，只要便宜，生病的時候寧愿價格貴一點，只要醫療技術更好。

醫療體制也許是作為一項永遠的缺陷而存在的，沒有一個國家完美的解決這個問題。但總體上來看各國都呈現出兩個特點，第一是醫療服務的供給方(醫院、藥廠)實現充分的市場競爭，第二是購買方(病人)得到更多補助，雖然羊毛出在羊身上，但各國的政府支出在全民醫療總費用中的比重一直呈上升趨勢也是不爭的事實。但如果既不放開醫療市場的競爭，又舍不得為老百姓的治療買單，那么不管是宣稱要“逐步取消藥品加成”也好，要“醫院實行收支兩條線”也好，都是舍本逐末，老百姓仍然只能買點抗生素回家，自己的病自己看。