從產權入手解決我國公立醫院的改革中的矛盾

唐賢周

摘要：近年來，各地不斷總結國內外醫療衛生體制改革的經驗，在公立醫院改革方面做了大量的研究和實踐，并取得了一定成效。但無論從改革的廣度還是深度看，我國的公立醫院改革仍嚴重滯后于其他行業改革的總體水平，且目前還處于一種膠著狀態，成為社會各方關注的焦點。本文通過對公立醫院在改革的過程中所面臨的矛盾進行剖析，力圖為我國公立醫院的改革摸索出一條可行之路。

關鍵詞：公立醫院改革矛盾

醫療衛生行業是一個專業性較強、具有高技術和高風險特征的殊服務行業。它的發展狀況在相當程度上能夠綜合反映一個國家的民生活質量和社會福利水平。改革醫療衛生體系，不僅涉及到國家政的承受能力，而且還涉及到人民群眾的切身利益。改革的成功與否對我國醫療衛生事業的長遠發展將會產生深遠的影響。而作為傳統劃經濟的產物，公立醫院已經成為我國醫療服務機構的主體。公立院改革的成功與否，在很大程度上又決定了我國整個醫療衛生體制革的成敗。

一、我國公立醫院發展過程中所面臨的矛盾

自上個世紀80年代的擴大規模以解決“看病難、住院難和手術難”三難現象。到90年代初開始并持續至今的內部運行機制改革，再到本世紀初開始的醫院分類管理。雖然國家已經出臺了大量有關公立醫院改革的相關政策，但目前公立醫院的改革仍舉步維艱。

(一)市場化競爭主體與醫院經營和管理機制的矛盾

完全的市場化競爭主體必須具備與之相適應的導人市場的體制和機制，如資本運作、監管、領導機制、激勵、價格、用人等等。隨著我國由計劃經濟體制向市場經濟體制的轉變，公立醫院實際也已進入準市場狀態，這需要醫院逐步向市場化競爭主體轉變，但公立醫院現有的經營和管理機制距離市場化競爭主體地位仍相距甚遠。

首先，在管理體制上，公立醫院產權關系的不明晰一方面導致政府的政事不分，從而使政府從“辦醫院”向“管醫院”方向轉變的道路頗為艱辛，這也是部分城市提出研究如何管辦分離的最主要原因。另一方面，公立醫院產權關系的不明晰也導致醫院的國有資產所有權和經營權不分?，F有的公立非營利性醫院都是國有資產，因此其在做出重大決策時，應該由相應的國有資產管理部門來管理，而不應是院長一人說了算。但實際上現在的公立醫院往往在這方面權利很大，幾百萬元或上千萬元的設備只要院長同意就可購買，根本不需經國有資產管理部門批準。

其次，公立醫院的法人治理結構不明確，即雖然公立醫院具有獨立法人資格，但不具備獨立法人的地位和機制。公立醫院的直接法人代表是醫院院長，但公立醫院院長目前承擔的責、權、利難以統一，這最終造成公立醫院院長的權力畸形，即在某些方面沒有任何權力，而在另外一些方面卻又權力過大。如院長在人事權上就權力過小，甚至沒有任何人事權，在部分地區，醫院的人事權在人事局，或者連衛生局也沒有人事權。

第三，醫院目前實施的院長負責制形同虛設。一個醫院運行的9好壞，雖然與醫院院長能力有較大關系。但問題的核心不是院長的能力問題，而是如何形成發揮院長權力的必要氛圍。一方面，按照醫院院長的選拔程序和黨管干部原則。必然會影響到院長權力的實施。另一方面，目前院長的任期目標與院長利益關系較小，與民營醫院或企業相比，缺乏內在驅動力，院長行為完全來自于其責任心和醫德。正是由于這方面的原因，導致了目前各地實施的“院長負責制”流于形式，從而使公立醫院院長既難當也好當。

(二)醫院補償方式與收費制度的矛盾

目前公立醫院的補償方式是80％左右的醫院總收入來自于醫療服務，而政府補償只占醫院總收入的10％左右。雖然政府補償嚴重不足，但政府又嚴格規定了醫院的收費方式和收費標準，且藥品和醫療器械的市場化。因此，醫院的正常運行一方面需要政府給予相應補償，而在政府補償不到位和收費標準無法提高的前提下，醫院的發展舉步艱難。

我國醫院目前收費的標準是按患者接受的服務項目計收。如何確定服務項目的種類以及服務的價格是實施這一制度的關鍵。目前，各類醫院所依據的收費的項目和收費的標準是由物價部門在經過市場調研的基礎上確定的，一般每2年更新一次。這一制度雖然在計劃經濟時代起了較大的作用，但隨著世界乃至我國醫學科學技術日新月異的發展和各級各類醫院在教學科研上的積極有效探索，對各種病例的治療方案、治療方法已經發生很大的改變，新的受到患者及其家屬接受的醫療服務項目正在不斷地產生，醫院現有的僵化的收費方式和收費標準越來越受到質疑和挑戰。

(三)公立醫院社會定位和市場定位間的矛盾

從社會定位看，由于公立醫院是非營利性機構，因此承擔著政府賦予的部分社會福利職能，社會效益特別是社會的滿意度的提高應成為其經營的重要目標之一。但在實際生活中，公立醫院的社會滿意度相對較低，這充分反映出政府、醫院職工和患者及其家屬對醫院工作的不滿意。盡管導致不滿意的原因也包括一些公立醫院自身無法解決的資金、技術等方面的客觀因素。

從市場定位看，政府對醫院的補償現狀決定了公立醫院必須在醫療市場中取得收入、堅持生存，即作為一個市場主體存在。在政府補償不到位的情況下，公立醫院的社會定位往往與其市場定位存在著較大的差距，從而使公立醫院無所適從或干脆自行其是。反映這一矛盾的最典型政策是“低廉優質”服務。

政府明確要求公立醫院向社會提供低廉優質的醫療服務，與這一要求相適應，政府本應拿出足夠的補貼，滿足醫院提高市場競爭能力的需要和完善內部運行機制的需要。但在目前政府補償機制和醫院內部運行機制不完善的情況下，醫院存在以藥補醫現象是必然的結果，低廉優質也只能成為一個口號，其最終結果也就導致政府和群眾對日漸攀升的醫療費用的不滿。

另外，由于我國醫療保險政策的特殊性，不同人員對公立醫院的定位判斷會產生一定的差異，這也導致了患者對醫院的不滿。在我國的醫療保險政策中，衛生行政部門、醫療保險部門和患者都將醫院作為服務的提供方。因此凡是涉及到醫?；颊叩馁M用問題，應由患者與醫保部門交涉。但在患者看來。醫院實際上既是衛生服務提供方，也是醫保方的代言人，因此即使是由于醫保制度的不完善而導致的效率低下往往也會引起患者對醫院的不滿。

(四)現行醫院改革政策不完善

現行醫院改革尚未建立起相應的補償機制。毋庸質疑，現行的部分醫院改革政策已經或正在按照政策制定者的意圖發揮出一定效果，但這都以增加醫院的成本或負擔為代價。而政府卻又沒有建立相應補償機制。如要求醫院收費透明，即須向患者提供收費清單，但其中打印的成本就完全由醫院承擔，而又沒有相應的收費項目。據調查，一個中等規模的醫院每年會因此而多支出20萬左右的成本。在醫院其他收費項目為低成本收費的前提下，不能產生成本分擔，這就會迫使醫院通過其他渠道來補償，如分解收費、大處方等等。現行的改革政策是在希望不增加政府投入的前提下，提高醫院的服務質量。這使收入渠道日漸減少、收入水

平日漸降低的大量的基層醫院的生存愈發困難。

現行改革政策的內涵不明確。自本世紀初以來。新的改革政策或模式層出不窮，但這些政策往往在實際操作過程中難以執行，或與出臺政策的初衷相悖。同時，由于這些改革政策的內涵不明確，從而使其在實踐中缺乏可操作性。如政府提出要“引入競爭”或“將醫院推向市場”，但如何引入競爭、醫院市場化的程度如何卻未予明確。現行改革政策缺乏可持續性。公立醫院的許多改革政策都移植于國有企業的改革，由于沒有考慮醫院的特殊性，改革政策缺乏可持續性。

二、從產權入手解決我國公立醫院改革矛盾中的對策

在對醫院進行營利性和非營利性分類管理以后，公立醫院產權制度改革的基本框架逐漸成型。

(一)科學確定營利性醫院的所有權及其約束力

通過醫院治理結構的創新來優化所有權約束機制：通過對剩余價值索取權和控制權的合理配置，形成科學的法人治理結構。正確看待改制過程中公立醫院的有形資產和無形資產。一方面正確評估醫院的有形資產，尤其做好現存國有資產的評估：一方面正確評估醫院的無形資產。醫療行業屬于技術密集型行業，其輸出的醫療技術服務是醫院經過長期積累而形成的，具備較高的無形資產價值。只有處理好這二者之間的關系，才能實現醫院所有權、分配權、經營管理權的有效控制。

(二)公立醫院要正確看待改制過程中的資本積累與分配

公立醫院改革后，各投資主體必然會產生強烈的分配要求。為此，投資主體必須在充分考慮以下三個方面的基礎上實施利潤分配：一是醫院的運營具有投資大、技術含量高的特點，一定程度的資本積累對醫院的長期穩定發展至關重要；二是現階段國有資產在醫院的投資中仍占有很大比重，醫院必須按照國家規定的財務會計制度進行收益核算，充分考慮資產的保值增值，不能損害國家利益；三是分配要體現按勞分配與按資分配相結合的原則，體現出腦力勞動和高新技術服務的價值。

(三)政醫政事分開

衛生行政主管部門要轉換職能，實行政醫分開。改變因政府與醫院職能交叉、角色錯位所導致的產權關系模糊，以及產權歸屬不清而帶來的弊端；必須讓醫院自由進入市場，醫院的產權交易以市場為基礎，市場同時接受衛生行政主管部門的監控，衛生行政主管部門通過法律法規的完善，進行規范管理和引導：政府及衛生行政主管部門應當消除對公立醫院產權轉讓過程中不必要的行政于預，加速產權市場的培育，逐步建立以產權為依托的新管理機制。

(四)完善相關的法規與管理條例

我國至今沒有關于醫院實施產權改革的規范性文件，也缺乏暫行規定。公立醫院在改制過程中和改制后的運行，只能參照國有企業現在的規范性文件和暫行規定，但公立醫院畢竟與國有企業在性質、功能、服務模式等諸多方面存在較大差異。這在法律環境上影響了改制后公立醫院的健康運行。因此，政府應及時總結目前正在進行改制的公立醫院的做法，發現存在的問題，提出今后一段時間公立醫院改革運行的規范化操作程序及管理條例。同時應當看到，規范是漸進的、逐步完善的，不可能一步到位，不能怕出問題，不能等市場磨合完善之后再做政策方面的打算。

(五)公立醫院產權改革要因地制宜、循序漸進

公立醫院產權改造的主要方式可以通過破產、股份合作制、公有民營、租賃承包、兼并、收購、組建醫療集團以及在資產評估基礎上的公開出售等多種形式來實現。公立醫院在選擇產權制度改革方式時應考慮：醫院的現有規模、醫院的基礎、醫院的功能及其承擔的任務、醫院的經營狀況、影響醫院運轉的主要問題、區域衛生規劃對醫院布局設置的要求、醫院職工的經濟及心理承受度等等。對規模較小、長期虧損、無需再承擔公共衛生服務任務的醫院可以選擇拍賣方式；對服務半徑較大、有一定技術力量、承擔一定的公共衛生服務，但資金短缺、設備簡陋、運轉困難的醫院，可以選擇股份合作制方式；對人才、技術、設備不足，按照區域衛生規劃又必須設置的醫院，可以選擇資源重組的方式；對形成規模、基礎厚實、技術力量強、享有良好社會信譽但發展空間受限的醫院，可以選擇組建醫院集團的方式，謀取資源互補，共同發展。

參考文獻：

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