淋巴瘤合并結核性胸膜炎胸膜活檢查見抗酸桿菌1例

病例報道

患者，男性，72歲，因“反復咳嗽，咯痰4+年，加重4d”入我院，患者4+年前因無明顯誘因出現咳嗽、氣緊于華西醫院求治。查頸部血管彩超提示雙頸部大血管旁實性占位，纖支鏡提示右下葉氣管黏膜腫脹，增厚;病檢提示右下肺基底段慢性炎癥，刷片檢查未見腫瘤細胞。胸部CT提示左鎖骨下窩、縱隔基雙肺門淋巴結增多、增大，以肺門明顯，考慮:結節病?淋巴瘤?建議患者行縱隔鏡檢查，患者拒絕，之后未隨訪。2年前患者于成都市第一人民醫院就診行淋巴結活檢提示霍奇金淋巴瘤(混合細胞型)，先后予以7個療程ABVD方案化療。半年前患者因出現咳嗽、氣緊于成都市第四人民醫院住院治療，行胸部CT發現雙側胸腔積液，左側為主，考慮為霍奇金淋巴瘤復發，予以胸腔抽液及抗感染等治療好轉。半月前患者上述癥狀再發于第四人民醫院求治，予以胸腔抽液、抗感染等治療好轉。4d前癥狀復發伴夜間陣發性呼吸困難，于四院行胸部CT提示縱隔內可見多個淋巴結顯示，雙肺彌漫小結節影，雙側胸腔積液，雙肺下葉及左肺舌葉不張，為進一步治療入我院。查體:體溫37.7℃，呼吸22次/min，全身淺表淋巴結未捫及腫大，口唇發紺，頸靜脈充盈，肝頸征(+)，雙肺叩濁，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音，散在干鳴。輔查:PPD皮試+++;血常規:白細胞5.81×109/L，中性粒細胞率74.6%;血清腫瘤標志物:CA125 391.1U/mL，FER 688.9ng/mL，NSE 62.4ng/mL;血沉32mm/h;超敏C反應蛋白35.3mg/L;骨髓活檢提示骨髓增生極度低下;胸片提示雙側胸腔積液，左側為甚，左肺中下部被遮掩;于3月25日行胸腔穿刺抽出棕黃色胸水1080mL，胸水常規提示黃色，微渾濁，有凝塊，漿膜粘蛋白定性試驗陽性，PH 7.5，有核細胞數320×106/L，中性粒細胞1%，淋巴細胞99%。胸水生化提示總蛋白37.4g/L，LDH 363U/L，葡萄糖3.5mmol/L，Cl 99.8mmol/L，胸水白蛋白15g/L;當日行腹部CT發現雙下肺可見粟狀結節影;住院期間患者氣緊加重，于3月31日復查彩多提示左側胸腔大量積液，右側胸腔少量-中量積液，故予以患者胸膜活檢，抽水后復查胸部增強CT提示:1.雙側胸腔積液，右側為主;2.雙肺彌漫分布粟粒樣點影及小斑片影，不規則結節狀影，雙肺尖區稍明顯，考慮感染可能性大，不除外結核，結合病史淋巴瘤肺內浸潤不能完全除外;3.縱隔內淋巴結顯示。治療上先后予以患者特治星、新郎歐、百定、左克等抗感染治療。4月7日胸膜活檢提示肉芽腫性炎癥伴局灶性壞死，形態符合結核，抗酸染色找到可以抗酸桿菌。于4月8日予以抗結核治療異煙肼0.3g Qd，利福噴丁0.6g biw，吡嗪酰胺1.0g Qd，乙胺丁醇0.75g Qd，強的松20mg Qd治療，經抗結核治療1周后患者咳嗽、氣緊癥狀明顯緩解，病情好轉。最終診斷:1.結核性胸膜炎雙肺粟粒性肺結核;2.霍奇金淋巴瘤(混合細胞型，4期B組)。