老年急性心肌梗死伴高血糖２５６例的臨床研究

摘要 目的分析老年急性心肌梗死患者伴高血糖的臨床意義。方法256例≥60歲的老年AMI患者依入院次晨血糖水平分為FBG≥7.0mmol／L組(136例)和FBG<7.0mmol／L組(120例)。記錄入院后3d、7d空腹血糖值。7d后行超聲心動圖檢查，測定左室射血分數，記錄住院期間病死率，總心血管事件的發生情況。結果在年齡、既往病史方面兩組無明顯差別，FBG≥7.0mmol／L組中女性多，非sT段抬高型心肌梗死者多，7d后21％患者血糖未回到正常。本組廣泛前壁心肌梗死發生率、病變血管支數、心源性休克發生率、住院期死亡率、心血管事件發生率明顯高于FBG<7.0mmol／L組[50％vs40％，(2.12±0.83)”，(1.88±0.53)，12％vs0％，12％vs4％，61％vs34％。結論老年急性心肌梗死患者伴潛在糖尿病多，伴高血糖者預后差，應予以重視。

關鍵詞 急性心肌梗死；血糖；老年；冠狀動脈造影

中圖分類號 R542

文獻標識碼A 文章編號1673-9701(2009)17-01-03

糖尿病是冠心病的等危癥，急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)伴糖尿病者死亡率明顯升高，應激性血糖升高可加重心肌損害。本文回顧性分析老年人急性心肌梗死伴高血糖的臨床意義，現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選自2005年1月－2008年1月在我院心內科住院的首次急性心肌梗死老年患者(≥60歲)256例。均符合診斷標準，排除下列對象：①既往有明確的糖尿病史者；②AMI發病>24h者；③嚴重肝、腎功能障礙，腦卒中及其他嚴重疾病者；④近期應用激素者。

1.2觀察指標與檢測方法

測量患者入院后次日晨空腹血糖(FBG)。若血糖增高>6.1nmol／L(我院正常上限值)，3d后復查。若仍高，7－10d后復查，記錄患者入院時的心功能狀態。入院1周后(7—10d)超聲心動圖測定左室射血分數，住院期間的病死率及住院期間總心血管事件(包括心力衰竭、心源性休克、梗死后心絞痛、腦卒中及各種原因導致的死亡情況)。行冠脈造影檢查者記錄病變血管支數。

1.3分組

依據血糖水平分為FBG≥7.0mmol／L組，FBG<7.0mmol／L組。

1.4統計學處理

使用SPSS10.0統計軟件，計數資料以率表示，行x²檢驗，數據以均數±標準差(x±s)表示，行成組資料t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1一般情況

資料完整的患者共256例，其中男性169例，女性87例。平均年齡(68.7±8.9)歲，最高年齡83歲。其中部分患者行冠脈造影及介入治療，入院FBG(3.4—23.1)mmol.l，平均(7.6±4.0)mmol／L。lq3G≥7.0mmol／L者136例，FBG<7.0mmol／L者120例，血糖高者均給予皮下胰島素治療。兩組患者的基本情況見表1。

由表1可以看出，人院基本情況中年齡、高血壓、高血脂情況兩組間無顯著差異，但是FBG≥7.0mmol／L組女性患者、非sT段抬高型心肌梗死比率明顯高于FBGt≥7.0mmol／L組。

2.2入院后血糖水平的變化

FBG<7.，0mmol／L，在第3天時97％患者血糖已恢復正常：FBGt>7.0mmoFL組在第3天僅65％回到正常，至1周仍有21％患者血糖未恢復至正常值(表2)。

2.3血糖水平與ST段抬高型心肌梗死部位的關系

FBG≥7.0mmol／L組廣泛前壁心肌梗死患者比率明顯高于另一組，而下后壁心肌梗死患者比率明顯低于另一組(表3)。

2.4血糖水平與臨床預后的關系

部分患者行冠狀動脈造影檢查，其中FBG≥7.0mmol／L組84例，FBG<7.0mmol／L組62例。兩組患者的臨床情況比較見表4。

3 討論

AMI最初數小時內伴有血糖升高可見于既往有糖尿病史的患者，也可見于正常人群，入院時高血糖者可能存在未被診斷的糖尿病或糖耐量異常(IGT)。本研究排除了既往確診的糖尿病患者，在FBG<7.0mmol／L組的老年人中第3天有97％患者FG恢復到正常，而在FBG≥7.0mmoFL組中1周后仍有21％的患者在胰島素治療的基礎上FBG仍未恢復到正常，這部分患者可能是未確診的糖尿病患者或IGT者。姚央等通過調查表明非糖尿病AMI患者占同期診斷糖尿病的5-8％研究在無糖尿病史或通過空腹血糖未能診斷糖尿病冠心病患者，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果顯示26.9％患者有糖尿病，37.3％患者糖代謝受損。本研究雖未做OGTT，但可以提示在老年AMI中潛在的糖尿病患者可能遠遠多于上述數字，有待于進一步深入研究。

本研究顯示，FBG≥7.0mmol／L組killip分級相對高。心源性休克的發生率、住院期病死率、住院期間總的心血管事件率均明顯高于FBG<7.0mmol／L，射血分數雖然差異不顯著，在數值上也低于另一組，提示老年組伴高血糖者臨床預后差。在FBG≥7.0mmol／L組中，病變血管支數多，廣泛前壁心肌梗死多，女性患者多，非ST段抬高心肌梗死多，這些都是心血管病危險因素或影響預后的因素，它們的共同存在提示心血管事件發生的高風險性。其中糖代謝異常與多支病變、老年及非ST段抬高心肌梗死均相關，即使給予了積極有效的再灌注治療如急診冠脈內支架術，高血糖者死亡率仍高于血糖正常者，與本研究老年人群結果一致。研究表明，急性高血糖可誘發延遲性再灌注現象。心肌局部血流降低，加重缺血心肌組織細胞壞死，還可以消除心肌缺血預適應現象。因此高血糖使已下降的心臟收縮功能進一步惡化，并且AMI應激性高血糖者以后心室重塑的程度明顯增加，因此高血糖對AMI的遠期預后也有不良影響。本研究中FBG≥20.0mmol／L的患者共11例，表現為急性左心衰伴心源性休克，并且10例在住院期間死亡，提示嚴重的血糖升高預后極差。

著名的CREATE研究表明，GK治療對AMI患者心血管事件無益處。本研究及多項研究均表明基線高血糖對AMI的預后有不良影響，提示對于AMI伴高血糖者等待應激期過后再依據血糖情況決定是否給予降糖治療做法是不適合的，及早給予胰島素控制血糖有利于改善伴或不伴糖尿病者的預后。本研究雖然入院后即對FBG≥7.0mmol／L患者進行皮下胰島素治療，但血糖控制的并不十分理想，如何更好控制老年AMI患者的血糖水平，并防治高血糖損害的發生尚有待于進一步研究。