預(yù)防腎病必須從幼兒抓起

在北京醫(yī)院腎內(nèi)科的病房區(qū)，記者一眼就認出了腎內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師吳華：一襲白衣天使的樸素著裝，一張樸實、和善可親的笑臉，正與記者在采訪前與吳主任的通話中想象的那樣。

尿毒癥：綜合治療 標(biāo)本兼治

吳主任1982年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，是我國改革開放后第一批入學(xué)和畢業(yè)的大學(xué)生，從事腎內(nèi)科工作已有26年，在血液透析及各種腎臟病的治療方面有著很深的造詣。

記者：吳主任，這么多年來您在腎病的治療方面積累了非常豐富的經(jīng)驗。您能談一下作為一名資深腎內(nèi)科醫(yī)生是如何診療痰病的嗎?

吳主任：20多年了，我一直都在臨床干，和病人打交道。無論是在門診、透析室，還是病房。其實，在腎內(nèi)科進行腎病治療時必須有大內(nèi)科基礎(chǔ)，腎臟疾病大多是慢性進展性疾病，許多患者是繼發(fā)于其他疾病，如糖尿病、高血壓、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、乙型肝炎等，逐漸發(fā)展為糖尿病腎病、高血壓腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、骨髓瘤腎病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎等，如不很好地治療，將逐步發(fā)展到終末期腎病一尿毒癥，這時就需要進行腎臟替代治療——血液透析或腹膜透析了。對于尿毒癥患者，醫(yī)生面對的往往不是一個單純的腎病。尿毒癥是一組綜合征，伴有許多并發(fā)癥，如腎性貧血、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、代謝性酸中毒、腎性高血壓、心血管疾病等。

反過來，尿毒癥患者要比一般人群患心血管疾病的概率高很多倍。如伴有左心室肥厚、心功能不全、缺血性心臟病、心包積液等。對于急性冠脈綜合征的患者，就要會診心臟科醫(yī)生，以確診患者是否有必要做冠狀動脈血管成型術(shù)及支架置入術(shù)。如果患者需要做支架，那么就由心臟科醫(yī)生進行手術(shù)，腎內(nèi)科進行透析治療的配合。因為做支架時需要注射很多造影劑，而對尿毒癥患者來說這些造影劑是排不出去的，所以，在心臟科給患者做完造影后，我們腎內(nèi)科就立即進行透析治療，以幫助患者將造影劑排出去。由于有以上的治療措施，使得尿毒癥患者可以和正常人群一樣采用冠狀動脈造影及支架置人術(shù)的治療是可行的、安全的。

談到尿毒癥患者的透析治療，記者想起了許許多多痛苦不堪地掙扎在死亡線上的、被病痛折磨的患者的生命。

記者：吳主任，您剛才談到了透析，但透析治療的費用非常昂貴，尤其對于很多來自基層的患者來說是個天文數(shù)字。

吳主任：是的。慢性腎炎如果不好好治療，一般10年或20年就可以發(fā)展成尿毒癥。如目前我國最常見的IgA腎病，就是慢性腎炎的一種，部分患者在確診半年或一年后就發(fā)展成尿毒癥，也有少部分患者確診時已經(jīng)是尿毒癥了。這就取決于做腎穿刺前病情處于早期、中期，還是晚期，所以一定要做到早期診斷，早期治療，控制好病情，推遲進入尿毒癥的時間。否則，一旦發(fā)展成尿毒癥，治療費用是很大的。

但是病情一旦發(fā)展到尿毒癥，就需要腎臟替代治療，包括：血液透析、腹膜透析、腎移植。因為到了尿毒癥以后，腎臟功能基本沒有多少了，不能排除體內(nèi)的一些毒素和水分，以致這些毒素在體內(nèi)越積越多，產(chǎn)生一系列尿毒癥癥狀，所以就不得不采用人工方法幫助清除體內(nèi)的毒素和水份。

記者：對尿毒癥患者進行治療時，您是怎樣考慮的?

對于尿毒癥的治療除了透析治療外，還要采用藥物治療，二者相輔相成。透析只能清除體內(nèi)多余的水份和毒素。有很多問題透析是解決不了的，如腎性貧血需要注射促紅細胞生成素，還有腎性骨病，鈣、磷代謝紊亂，透析只能糾正一部分代謝紊亂，還有一部分糾正不了，要靠藥物治療。藥物治療可糾正透析患者的高血壓、腎陛貧血、腎性骨病、代謝酸中毒，以及心血管并發(fā)癥等。

透析患者并發(fā)癥相當(dāng)多，這些人群全身各系統(tǒng)都可以出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，如肺部感染、尿道感染或心血管并發(fā)癥，或消化系統(tǒng)病變，如胃潰瘍、消化道出血，惡性腫瘤等。

記者：這些年來，在透析室接收的患者的情況是怎樣的?

吳主任：這些年來透析患者的人群越來越大。以前透析的患者都是一些年輕的、三四十歲的慢性腎炎患者，到后期發(fā)展成了尿毒癥，需要透析；或者腎移植后失敗的患者。現(xiàn)在尤其是近些年來，患者年齡和病種也有了變化，老年人、糖尿病腎病、高血壓腎病、藥物性腎損害，這些疾病的發(fā)病率增加了，發(fā)展到尿毒癥的患者多了，所以透析的患者也越來越多，老年患者也越來越多。

診斷腎炎的金標(biāo)準：腎穿刺

慢性腎炎如果得不到及時的診治，就很快進入尿毒癥期，給患者造成很大的痛苦，同時，巨額的治療費用也往往會使患者對醫(yī)院望而卻步。因而，控制病情，延緩進入尿毒癥病程成為解決上述問題的非常重要的途徑。

記者：對于慢性腎炎應(yīng)該怎樣控制，以推遲進入尿毒癥時期?

吳主任：不同的腎炎有不同的治療方案，既要遵循診療常規(guī)，又要做到個體化治療。對于慢性腎臟病患者，我們現(xiàn)在通常用ARB和(或)ACEI。這些藥物不僅有降壓作用，還有保護腎功能、減少蛋白尿的作用，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下常年服用。另外，還要根據(jù)腎穿刺后的病理診斷來決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。如果是腎病綜合征微小病變型，那就肯定用激素治療，這種病理類型對糖皮質(zhì)激素非常敏感，效果非常好；新月體腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎也要用激素治療，還有膜性腎病，當(dāng)?shù)鞍啄虺^8g／24h，以及IgA腎病蛋白尿大于1g／24h，也是糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證。

另外，除了急性腎小球腎炎外，其他慢性腎小球腎炎很難治愈。比如，發(fā)病率最高的IgA腎病就是慢性腎小球腎炎的一種，這種病也是慢性進展的。

記者：既然慢性腎小球腎炎很難治愈，那么作為臨床醫(yī)生在治療時應(yīng)該注意哪方面?

吳主任：對于慢性腎小球腎炎患者就是要想辦法控制蛋白尿、控制伴發(fā)的高血壓，密切監(jiān)測腎功能，及早做腎穿刺診斷。腎穿刺雖是有創(chuàng)檢查，但在目前的醫(yī)療條件下是很安全的，腎穿刺是診斷腎炎的金標(biāo)準。而且手術(shù)過程中患者也不會有什么痛苦，費用也不高。

記者：關(guān)于腎穿刺檢查，現(xiàn)在醫(yī)院普及的狀況怎樣?

吳主任：現(xiàn)在腎穿刺的檢查普及性不高，所以急需加大宣傳力度，告知患者診斷的價值、意義。只有明確診斷，才能進行針對性的治療，否則治療盲目。因為不同類型的腎炎有不同的治療方法，如需不需要用激素、免疫抑制劑，如果不能進行腎穿刺明確診斷，那么用激素治療是盲目的。這種檢查一般大醫(yī)院才做，但老百姓不太愿意接受這種檢查，有顧慮，害怕并發(fā)癥，怕穿刺時腎臟被損傷。其實腎穿刺檢查的后遺癥非常少，這種檢查的安全性非常高，在我國腎穿刺技術(shù)已經(jīng)很成熟，與國外比一點兒都不遜色。

關(guān)于腎穿刺檢查也不是所有的腎炎患者都必須做。對于一個前來就診的患者最常規(guī)的檢查是以下幾項：尿常規(guī)、24小時蛋白尿定量、尿蛋白分析、腎功能檢查、腎臟形態(tài)學(xué)檢查，還有一些相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)檢查。如果檢查結(jié)果顯示蛋白尿微量或很少，可以暫緩腎穿刺檢查；如果是急性腎小球腎炎，也可以不做腎穿刺檢；如果腎臟已經(jīng)萎縮，或是孤立腎，有出血傾向者，腎臟穿刺是禁忌的或慎重的。而需要做腎穿刺的有慢性的長期蛋白尿和血尿、急進型腎炎、腎病綜合征、原因不清的急性腎衰和腎小管間質(zhì)病等。

不應(yīng)忽視的檢查：尿常規(guī)

慢性腎炎本身是一種較難治愈的疾病，一旦發(fā)展到尿毒癥更是雪上加霜，那么降低慢性腎炎的發(fā)病率無疑是解決問題的最有效的辦法。

記者：吳主任，您覺得降低腎炎發(fā)病率的關(guān)鍵是什么?

吳主任：預(yù)防很重要。現(xiàn)在提倡早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，但是真正做起來其實很難。因為很多腎炎患者開始沒有特殊癥狀，如果不做尿液檢查，不知道自己患了腎炎，就不會來腎內(nèi)科就診，錯過了疾病的早期診斷時機。當(dāng)出現(xiàn)不適癥狀時，已經(jīng)不是疾病的早期可逆階段了。許多中老年患者診斷了糖尿病、高血壓，因為沒有特別不適的感覺，所以看了一次病就不看了，或不遵從醫(yī)囑，不注意飲食，不好好用藥，甚至不吃藥，不監(jiān)測血糖，不測量血壓，也就不可能很好地控制血糖和血壓，等過幾年感覺不舒服了再來看病，病情一般已經(jīng)很嚴重了，出現(xiàn)了許多并發(fā)癥，發(fā)展到了糖尿病腎病、高血壓腎損害和缺血性腎病；還有一些人既不看病，也不吃藥，也不檢查，這就很難做到早期發(fā)現(xiàn)。因此需要提高全民的健康意識，普及醫(yī)學(xué)常識，做到無病早防，有病早治，提高疾病的知曉率、治療率和達標(biāo)率。

對于老年患者，尤其是伴有高血壓、糖尿病的患者應(yīng)該每年檢查尿常規(guī)和腎功能。我們接收了幾個惡性高血壓患者，檢查時發(fā)現(xiàn)蛋白尿很多，腎臟功能已經(jīng)受損，做腎穿刺檢查發(fā)現(xiàn)他就是慢性腎炎所致的腎性高血壓。所以對一個首診高血壓患者不能只是一味地服用降壓藥，一定要做尿液檢查，除外繼發(fā)性高血壓。

記者：既然預(yù)防很重要，那么患者應(yīng)該什么時候來腎內(nèi)科做檢查才算得上是早期預(yù)防、早期診斷、早期治療呢?

吳主任：其實腎炎很多是沒有癥狀的，尤其是在早期。那么最好的預(yù)防措施就是定期體檢：要做尿常規(guī)檢查，每年一次。因為腎炎在早期的時候是隱性發(fā)病，沒有癥狀，很容易被忽略，不查尿就很容易被忽視，查不出來。現(xiàn)在有的單位體檢項目中沒有尿常規(guī)檢查，中小學(xué)生也沒有尿常規(guī)檢查項目。應(yīng)該從幼兒園開始就作尿的檢查，因為很多腎炎病人中中青年時才發(fā)現(xiàn)，這些人群其實在很早的時候就得了腎炎，但是沒有被及時診斷。

最后，吳主任說，腎內(nèi)科是一個新興的科室，在國內(nèi)最早建立腎內(nèi)科的也就是三四十年的歷史。很多醫(yī)院一二十年以前沒有單獨的腎內(nèi)科，都是跟在心臟科做，或是從心臟科醫(yī)生轉(zhuǎn)為腎臟科醫(yī)生；許多中層醫(yī)院也是近幾年才建立腎內(nèi)科的；到現(xiàn)在為止甚至一些醫(yī)院還沒有腎內(nèi)科大夫。但是，這些年來腎內(nèi)科的發(fā)展還是很快的，許多基層醫(yī)院認識到成立腎內(nèi)科非常必要。

采訪結(jié)束，吳主任的一席話使記者深受啟發(fā)：腎病、心血管疾病互為因果。如果我們真的如吳主任所講，做到尿常規(guī)檢查從幼兒抓起，并以國家政策的方式去推廣，那么最終的成果將不僅僅是降低尿毒癥的發(fā)病率，而且也會大大減少心血管疾病的發(fā)生，從而也大大減少醫(yī)療支出，為國家節(jié)省更多的經(jīng)費。