鼻咽癌81例放療后張口困難原因與預后分析

摘要 目的探討預防鼻咽癌放療所致張口困難的方法及措施。方法對81例鼻咽癌患者，分別從性別、年齡、照射劑量和頸部纖維化等幾個方面對張口困難的影響因素進行分析。結果照射劑量、張口鍛煉、患者年齡以及頸部纖維化可能是導致鼻咽癌放療后張口困難的主要影響因素，隨訪期間81例患者中有15例(18.5％)發生Ⅰ級張口困難，有5例(6.17％)發生Ⅱ級張口困難，另外有3例患者反映晨起時出現顳頜關節僵硬感，經活動后可緩解，無Ⅲ、Ⅳ級張口困難。結論通過對影響患者張口困難的因素進行分析，實施針對性的預防措施，可防止和減輕張口困難，提高患者生存質量。

關鍵詞 鼻咽癌；放療；張口困難；預后

中圖分類號 R739.62

文獻標識碼 A

文章編號 1673-9701(2009)08-05-02

鼻咽癌是我國高發的惡性腫瘤之一，放療是鼻咽癌最有效和首選的治療方法。但放療可引起多種并發癥，張口困難是鼻咽癌放療后常見后遺癥之一，發生率高達58.5％，現將其影響因索及預后分析如下。

1材料與方法

1.1一般資料

自2002年1月-2004年10月收治的鼻咽癌患者共81例，其中男45例，女36例；年齡14～76(中位46)歲；所有病例放療前均經過病理學確診，放療前已有張口困難的患者不收入本組。

1.2方法

瓦里安23EX醫用直線加速器6mY x射線，面頸聯合野等中心治療38Gy后縮野，鼻咽部追加總劑量至70～75Gy；頸部野可采用6mV x線、6和9MeV電子線混合照射，無淋巴結轉移者總劑量為50Gy，有淋巴結轉移者總劑量為66-70Gy。

1.3入選標準

(1)常規根治性鼻咽癌放療患者；(2)頜面部無手術外傷史，無顳頜關節病史；(3)鼻咽癌放療前后有門齒距記錄；(4)放療前張口正常者；(5)有完整的存檔病史和有關放療資料；(6)隨訪時間至少1年以上。

1.4張口困難的評價

張口困難程度參照SOMA標準作如下定義：Ⅰ級，張口受限，門齒距2.0～3.0cm；Ⅱ級，進干食困難，門齒距1.1～2.0cm；Ⅲ級，進軟食困難，門齒距0.5～1cm；Ⅳ級，門齒距<0.5cm，須鼻飼。

1.5頸纖維化評價

因為在SOMA上并無有關標準，故按放療后頸部體格檢查，手感硬度明顯超過正常者確定為頸部纖維化。

1.6統計學處理方法

應用SPSS11.5軟件包處理，統計學主要為單因素分析的卡方檢驗。

2結果

2.1張口困難與放療后時間的關系

張口困難主要發生在放療后的前3年，但隨著放療后時間的延長，張口困難的程度會加重。

2.2放療后張口困難與放療劑量關系

2.3放療后張口困難與性別和年齡關系

本組男性45例，發生張口困難者12例，占26.6％；女性36例，發生張口困難者8例，占22.2％，兩者相比無統計學意義(P>0.05)；以中位年齡數46歲為界，46歲以上和46歲以下兩組患者張口困難發生率分別為63.9％和41.8％，P<0.05，表明年輕患者張口困難發生率較低。

2.4張口困難與張口鍛煉的關系

全組患者中有54例在放療后遵照醫囑堅持張口鍛煉，27例未進行鍛煉，張口困難發生率分別為11.1％和33.3％(P<0.05)，表明放療后堅持張口鍛煉能夠減少張口困難的發生。

2.5放療后張口困難與頸纖維化關系

出現頸纖維化者中發生張口困難12例，發生率35.3％(12／34)；不出現頸纖維化者為6例，發生率12.8％(6／47)，兩者相比有顯著性差異(P<0.05)；進一步分析，伴或不伴頸纖維化者Ⅱ級以上張口困難發生率14.7％(5／34)、0％(0／47)，具有顯著性差異(P(0.05)。

3討論

放療是鼻咽癌最有效的首選治療方法，但放療可引起多種并發癥，張口困難是鼻咽癌放療后常見后遺癥之一，最初表現為張口時顳頜關節發緊、疼痛，如果繼續發展則顳頜關節活動受限，張口門齒距日漸縮小，講話口齒不清，嚴重者甚至牙關緊閉、進食困難，最終導致患者營養不良甚至惡液質。而張口困難常常影響到患者治療的進程，降低生存質量，甚至危及生命。

由于顳頜關節及咀嚼肌受照射的影響，可發生退行性變和纖維化、肌肉萎縮、關節硬化，致使出現顳頜關節功能障礙最終導致張口困難。李楓等報道顳頜關節受照劑量與張口困難的發生呈正相關。本組資料顯示，照射劑量在70Gy以上，張口困難發生率明顯增加，且具有顯著性差異。李楓等的研究同時還從張口困難與放療后時間的關系得出結論，放療后張口困難的發生前3年為逐漸增加，3年后逐年下降，這與本組研究病例所得結論一致，從表1可以看出，放療后的第1年、2年和3年張口困難發生率分別為16.0％、19.7％和24.7％。從發生Ⅱ級張口困難的發生率也同樣說明，在_定的時間范圍內，隨著放療后時間的延長，張口困難的程度會加重。由于放療致張口困難難以避免，且出現張口困難后患者的生活質量明顯下降，特別是發生Ⅲ、Ⅳ級張口困難，患者幾乎無法進食，必須鼻飼，給患者及家屬帶來極大的困苦。張口功能鍛煉在預防放療患者放療后出現張口困難中至關重要，有資料顯示，放療后出現張口困難多發生在1～2年內，之后如果不練習張口，仍有可能出現張口受限。通過被動張口、支撐、搓齒、咬合等動作，可以活動顳頜關節和咀嚼肌群，進而防止顳頜關節強直和咀嚼肌萎縮，使張口困難得到有效緩解或減輕。本組81例中有54例患者在醫師的指導下進行了張口功能鍛煉，張口困難發生率(11.1％)明顯低于未進行鍛煉者(33.3％)，說明放療后堅持張口鍛煉可以減少張口困難的發生。本研究結果顯示，年齡高于46歲和有頸纖維化者出現張口困難發生率明顯偏高，提示我們應注意對老年人格外保護，對頸部治療時嚴控超量照射。

總之，在鼻咽癌患者治療期間，除了本文結果中與張口困難直接有關的因素外，還應注意對被照射部位的衛生防護。如頭面部蜂窩組織炎和后磨牙區牙周炎可導致日后嚴重的張口困難及軟組織纖維化，所以對于頭頸部放療的患者預防感冒、積極防治口腔、頭面部感染性疾病也尤為重要。近年來，由于醫療技術的飛速發展，強調適形放療被廣泛應用，在給予腫瘤高劑量照射的同時，減少顳頜關節等正常組織的受照劑量，可降低放療后遺癥的發生。本文研究顯示，鼻咽癌患者放療后張口困難的發生率較高，顙頜關節受照劑量、張口鍛煉和患者年齡以及頸纖維化是主要的影響因素。通過對影響患者張口困難的因素進行分析，實施針對性的預防措施，可防止和減輕張口困難，進而提高患者的生存質量。