血液濾過在重癥急性胰腺炎治療中的作用

摘要 目的探討連續(xù)性靜脈血液濾過(cVVH)在治療重癥急性胰腺炎中的地位和作用。方法對28例重癥急性胰腺炎患者CWH治療前后生命體征、APACHEⅡ評分、實驗室指標(biāo)的變化、內(nèi)毒素水平的變化進(jìn)行檢鋇4分析。結(jié)果CVVH治療后，重癥急性胰腺炎患者前、后生命體征、APACHEⅡ評分、實驗室指標(biāo)的變化、內(nèi)毒素水平的變化均具有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論重癥急性胰腺炎患者采用CWH治療后，臨床癥狀及相關(guān)生命體征及實驗指標(biāo)都得到有效的緩解；治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征，對指導(dǎo)CVVH參數(shù)設(shè)定起著關(guān)鍵作用

關(guān)鍵詞 胰腺炎；血液濾過；作用

中圖分類號 R657.5；R459.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A

文章編號 1673-9701(2009)08-07-03

急性重癥胰腺炎(ASP)是臨床急重癥，其并發(fā)癥多，病死率高，其中多臟器官功能障礙(MODS)是其主要死亡原因。目前血液濾過已成為重癥急性胰腺炎重要的治療手段之一。血液濾過能有效清除血漿中的促炎細(xì)胞因子，從而控制SIRS，有效治療ASP。2005年6月-2008年6月，我科對28例ASP患者采用短時血液濾過治療，取得了良好效果，報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組研究對象28例，年齡34～68歲；其中男19例，平均年齡為(51.2±14.7)歲，女9例，平均年齡為(51.4±14.7)歲。均無血液濾過禁忌證。APACHEⅡ積分11～22分；發(fā)病誘因：膽石癥6例，酗酒7例；高脂飲食11例；原因未明4例。診斷明確后即給予短時血液濾過治療，血濾時間距發(fā)病35h～5d，其中7例伴急性腎功能衰竭(ARF)，9例合并呼吸衰竭，5例合并急性心力衰竭肺水腫。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合亞特蘭大SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)和暴發(fā)性胰腺炎診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。全身炎癥反應(yīng)綜合征(sIRS)和多器官功能障礙(MODS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)席會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療 28例患者均在ICU監(jiān)護(hù)治療，均給予抑制胰腺分泌措施，包括禁食、液體復(fù)蘇、胰腺休息治療、胃腸減壓抑酶治療、預(yù)防性運用抗生素、中藥治療、抗感染、解痙止痛、營養(yǎng)支持治療，合并呼吸衰竭患者行呼吸機(jī)機(jī)械通氣支持治療。有18例患者行機(jī)械通氣，呼吸末氣道內(nèi)正壓(PEEP)9～17cm H₂O；8例行腹腔穿刺引流；9例行急診剖腹手術(shù)，以切除壞死的胰腺組織，進(jìn)行胰周引流。

1.3.2血液濾過治療(cVVH) 采用Sledinger技術(shù)行中心靜脈或外周靜脈置管建立血管通路，其中股靜脈置管17例，頸內(nèi)靜脈置管11例。使用Baxter BM25連續(xù)性血液化系統(tǒng)，AV-600 s型濾器使用日本血漿交換系統(tǒng)(IQ機(jī))。血流量150-180mL／min左右，置換液總量50～60L／次，置換液流量1800～3000mL／h，持續(xù)24-30h。用低分子肝素后稀釋方式，超濾量根據(jù)患者容量負(fù)荷及其臨床狀況調(diào)整，治療時間3～6d。停機(jī)指征為：P≤90次／min，呼吸≤20次／min時終止濾過。每位患者根據(jù)病情1～4次低分子肝素抗凝或無肝素濾過。治療前后動脈端取血標(biāo)本。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床指標(biāo) CVVH治療前后，觀察患者的：體溫(T)、心率(HR)、呼吸頻率(R)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(cVP)、指末氧飽和度(spO₂)、清淀粉酶(AMS)、脂肪酶(APs)。

1.4.2器官功能方面的指標(biāo) 查肝腎功能、神經(jīng)、精神癥狀和腹部體征等。

1.4.3行急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)評分 判斷患者整體病情的變化。

1.4.4生化指標(biāo) TB、AST、AMS、pH、HCO-3。

1.4.5炎癥介質(zhì) 檢測內(nèi)毒素。在CVVH治療前、治療后4h、24h及72h分別在動脈端取血標(biāo)本，用紫外分光光度法檢測內(nèi)毒素(試劑盒購于武漢博士德公司)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用t檢驗，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05作為具有統(tǒng)計學(xué)意義的顯著性差異。

2結(jié)果

2.1臨床癥狀、體征改善情況

在CVVH治療過程中，28例SAP患者呼吸窘迫、煩躁、譫妄、腹痛、腹脹等癥狀逐漸緩解。有11例休克患者治療前需用升壓藥，治療后有9例患者逐漸減量、停藥。7例合并ARF的SAP患者治療后尿量逐漸增多，腎功能恢復(fù)。5例合并急性心力衰竭的SAP患者治療后肺部啰音減少，心功能明顯改善。

2.2內(nèi)毒素水平的變化

CVVH治療前，28例SAP患者血中內(nèi)毒素水平為(0.26±0.24)EU／mL，治療4h，內(nèi)毒素水平降為(0.15±0.07)EU／mL，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.79，P=0.001)，治療24h，內(nèi)毒素水平又逐漸上升為(0.25±0.16)EU／mL，72h為(0.23±0.12)EU／mL，與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(24h：t=0.77，P=0.43；72h：t=0.83，P=0.40)；并且發(fā)現(xiàn)更換濾器后內(nèi)毒素水平再次明顯下降，4h后又復(fù)升高。

2.3APACHEⅡ評分的變化

CVVH治療前后APACHEⅡ評分差異有顯著性(P<0.05)。

2.4不良反應(yīng)

有4例患者出現(xiàn)手足抽搐，經(jīng)靜推10％葡萄糖酸鈣后好轉(zhuǎn)。4例行氣管插管的患者，經(jīng)CWH治療后引出血性液體，停用肝素后出血停止。

2.5臨床轉(zhuǎn)歸

28例SAP患者中21例痊愈出院，存活率為75.0％，7例死亡，死亡患者均合并ARDS，6例合并休克，5例合并ARF，1例合并胰性腦病，1例合并心力衰竭。

3討論

SAP的主要病理生理變化是胰腺局部炎癥反應(yīng)失控而發(fā)展為全身過度炎癥反應(yīng)(sIRs)，從而引發(fā)全身毛細(xì)血管滲漏和MODS。在SAP早期，促炎細(xì)胞因子過度釋放，破壞了促、抗炎因子之間的平衡而造成SIRS，甚或出現(xiàn)肺、腎、肝間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤等組織學(xué)改變，引起組織間隙水腫加重器官功能的損害，引發(fā)了MODS。同時，急性胰腺炎的炎癥組織中已活化的中性粒細(xì)胞，在受到內(nèi)毒素的侵襲后，釋放大量的毒性物質(zhì)可引起組織損傷。阻遏和切斷上述的過度炎癥反應(yīng)過程，控制SIRS向MODS發(fā)展惡化，及時合理處理低血容量是提高治愈率的關(guān)鍵。

3.1CVVH作用機(jī)制

3.1.1清除細(xì)胞因子 CVVH通過清除急性胰腺炎時過多釋放的細(xì)胞因子，以達(dá)到預(yù)防和治療急性胰腺炎的目的。CVVH通過清除TNF-α、IL-1β、II－6、IL-8和血小板活化因子等細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)和酶，從而阻斷炎癥反應(yīng)。其作用是通過一定孔徑的濾膜選擇性地清除血漿中小于濾膜孔徑的分子。血濾器的截留分子質(zhì)量為50kU，由于多種主要的炎性細(xì)胞因子分子質(zhì)量均小于50kU，如TNF-α、IL-6和IL-8等這些細(xì)胞因子大多可被血濾予以清除。

3.1.2阻斷胰腺壞死和緩解SIRS 胰腺組織的壞死與促炎細(xì)胞因子(TNF、IL-8等)密切相關(guān)，同時促炎和抗炎細(xì)胞因子失衡可導(dǎo)致MODS等并發(fā)癥。本研究顯示CVVH可清除促炎細(xì)胞因子(TNF、IL-8等)而升高抗炎細(xì)胞因子(IL-10)，從而達(dá)到既阻斷胰腺壞死，又降低疾病嚴(yán)重度而改善預(yù)后。

3.1.3控制MODS發(fā)生 CVVH治療MODS的機(jī)制是清除和調(diào)控炎癥介質(zhì)的水平，達(dá)到促抗炎細(xì)胞因子新的平衡。MODS的病死率與臟器衰竭數(shù)呈正相關(guān)，受損器官4個以上幾乎100％死亡。本研究有9例SAP患者3個器官衰竭，經(jīng)CVVH治療后存活5例。

CWH具有強(qiáng)大的對流、吸附作用，可有效地清除血液中的大、中分子物質(zhì)，包括相當(dāng)數(shù)量的炎性介質(zhì)，能阻斷或減輕全身炎癥反應(yīng)過程，具有穩(wěn)定血流動力學(xué)的特點，對心血管系統(tǒng)干擾小，因此能預(yù)防或減輕SAP的并發(fā)癥，同時CVVH能持續(xù)地維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件。因此在傳統(tǒng)治療SAP的同時行CVVH能縮短SAP病程，明顯改善其預(yù)后，提高生存率。

3，2血液濾過的時機(jī)及方式的選擇

目前傾向于早期連續(xù)性高容量血濾。本研究中發(fā)現(xiàn)血濾開始時間必須控制在發(fā)病72h內(nèi)，超過這一時間，血液濾過則不能發(fā)揮其阻斷胰腺壞死的作用。