術前化療在進展期食管癌的臨床應用

摘要 目的探討術前新輔助化療PF(DDP+5-FU)方案對進展期食管癌近、遠期療效的影響。方法對術前臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期，未行放化療、無手術禁忌證的300例食管癌患者進行分組研究。實驗組96例，術前行DDP 80mg／m²·d1，5-Fu100mg／m²·dl-5方案化療，間隔2～4周，連續2個療程。化療結束2～4周后手術。對照組204例，術前未行任何治療直接手術。對兩組病例近、遠期療效進行比較分析。結果實驗組術后局部復發率較對照組降低，但無統計學意義；術中出血量、術后拔除胸引管時間、術后吻合口瘺率兩組無明顯差異。實驗組中的1、3、5年生存率分別為60.42％、43.75％、35.42％，對照組1、3、5年生存率分別為48.04％、31.37％和26.47％。兩組的K-M生存曲線1、3年的差異有顯著性(P<0.05)，5年無明顯差異(P>0.05)。結論術前化療能降低腫瘤分期、局部復發率；亦可提高1年和3年生存率，但遠期生存效果仍不明確。

關鍵詞 進展期食管癌；生存率；術前化療

中圖分類號 R735.1

文獻標識碼 A

文章編號 1673-9701(2009)08-09-03

食管癌作為我國消化道第二位原發腫瘤，嚴重地威脅人們的健康和生命。早期食管癌因癥狀不明顯很難發現，臨床超過70％為ⅡB期、Ⅲ期患者，又稱之為進展期食管癌。其5年生存率僅22.4％，由此可見，進展期食管癌的治療也是食管癌外科治療的關鍵。為了進一步提高進展期食管癌的療效，學者們進行了多種治療模式的探索，如術前放療、術前化療、術前放化療、術后放療、術后化療等。國際上有許多著名的學術組織或機構，如美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)、美國臨床腫瘤協會(ASCO)等已經把術前化療并手術治療進展期食管癌列入治療指引。但文獻報道結果顯示其價值未達共識，我院選擇術前放化療(cRT)方案中容易操作的術前化療后手術這一治療模式，2003～2008年對300例進展期食管癌患者行回顧性研究，現將結果報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

我院2003年6月-2008年6月共收治300例進展期食管癌，全部病例均經胸部、上腹部CT、上消化道造影、內窺鏡檢查，且經活檢病理學確診，術前臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期。全組合并高血壓38例，COPD 20例，糖尿病22例，冠心病18例。術前檢查病例均無化療和手術禁忌證。在患者及家屬知情同意下，有96例接受術前化療，其余204例直接手術治療。兩組其余臨床資料。

1.2治療方案

1.2.1實驗組 PF方案：DDP 80mg／m²·d1，5-Fu 100mg·dl～5方案化療，間隔2-4周，連續2個療程。化療結束2～4周后手術。

1.2.2對照組 術前未經化療，直接手術。

1.2.3手術方案 根據腫瘤部位選擇切口，胸下段食管癌和病變上緣距主動脈弓下緣大于5cm的胸中段食管癌選擇左后外開胸食管癌切除，食管胃主動脈弓上吻合術；病變上緣距主動脈弓下緣小于5cm或病變跨弓，距胸膜頂大于5cm的胸上段和胸中段食管癌選擇右開胸、上腹部正中切口、食管癌切除、食管胃胸膜頂吻合術(二切口)；位于高于主動脈弓上緣的胸上段食管癌和頸段食管癌選擇左頸、右胸、上腹正中切口，食管癌切除，食管胃左頸部吻合術(三切口)。

1.3統計學方法

采用SPSS10.0軟件包。兩組術中出血量、術后拔除胸引管時間差異進行t檢驗，術后并發癥率差異進行x²：檢驗，應用logrank法比較1年、3年、5年的生存曲線的差異性。

2結果

2.1實驗組毒性反應

40例在化療中出現胃腸道反應，其中輕度惡心、嘔吐(1～3次／d)18例，中度惡心、嘔吐(4～6次／d)22例；骨髓抑制引起白細胞減少<3×10²／L 17例，經過對癥及集落刺集因子等治療，以上副反應在術前恢復正常。

2.2實驗組化療療效

實驗組中有7例食管腫瘤全部消失，鏡檢僅有部分瘢痕殘留，43例腫瘤長徑縮短大于30％，進食梗阻癥狀減輕，其余46例見腫瘤只有少許變化。根據AJCC(2006版)TNM臨床病理分期標準，50例病例的術前臨床T分期和術后病理T分期相比下降。

2.3手術及術后并發癥

根據腫瘤部位選擇三切口46例，二切口57例；食管胃主動脈弓上吻合術197例。289手術為根治性切除術，11例姑息性切除術，單純剖胸探查術為0。

2.4實驗組與對照組的術后并發癥發生率及復發率

實驗組與對照組的術后并發癥率的差異無顯著性，實驗組的術后復發率較對照組低，但沒有統計學意義。

2.5術后治療及隨訪情況

全部病例經本院信息科隨訪5年，隨訪率95.3％(286／300)。實驗組與對照組1年生存率、3年生存率差異有顯著性，5年生存率無差異。

3討論

食管癌的治療目前獲得肯定的方法是手術和放療，化療還有爭議，總體來說，遠期療效均較差。原發灶的復發和遠處轉移是影響長期生存的主要原因。多學科綜合治療還是食管癌的遠期發展方向，目前綜合治療模式有多種，術前化療或放療或同步化放療后手術均為各家研究機構關注點。我們依據本院特點和患者的接受程度，選取術前化療后手術這一命題作為研究課題，希望對食管癌的綜合治療的研究有所提示。

食管癌術前化療并手術的治療模式的理論基礎是通過化療殺滅微轉移灶，削弱癌細胞的活力，減少術中腫瘤細胞種植的機會，為手術創造更為有利的條件；同時使腫瘤縮小，降低T分期，提高手術切除率，有望提高遠期生存率。國內外學者對食管癌綜合治療深入地研究，其遠期療效爭議較大。目前一線化療方案是5－氟尿嘧啶加鉑類。5－氟尿嘧啶多以靜脈穿刺置泵，24h持續靜滴。此方案患者依從性好，毒副作用輕，70％患者進食梗阻癥狀減輕，術前營養狀態改善。在患者化療結束2個療程后2～4周手術。術中發現經過化療后腫瘤有不同程度縮小，纖維化；食管床及縱隔胸膜只是輕度充血、水腫，無明顯胸膜粘連，不增加手術難度。術中出血量、術后胸引流管拔除時間、吻合口瘺率與對照組相比無明顯差異，由此可見，PF方案化療對手術操作所造成的影響不大。需要注意的是我們如果發現術前病變較長的食管癌病例化療后組織水腫明顯者，切除范圍相對擴大，距離病變上緣7cm以上切除，再行食管胃端側吻合。

本研究表明，實驗組中的1、3、5年生存率分別為60.42％、43.75％、35.42％，對照組1、3、5年生存率分別為48.04％、31.37％和26.47％。兩組的Kaplan-Meier生存曲線經logrank檢驗顯示差異顯著(P=0.0485)。由此可見：術前化療能顯著地提高1年生存率和3年生存率，這可能與降低腫瘤T分期從而減少術后復發有關，這一研究結果與其他的新輔助治療方案相符，但由于研究樣本小，遠期療效5年生存率差異的顯著性尚未完全體現出來。部分患者術后放棄治療，或另行其他方案化療、生物治療、中醫藥治療、靶向治療等因素本研究未能嚴格控制，可能對長期生存率有影響。

我們還發現術前正確分期對入組條件的篩選研究至關重要，2例患者彩超可疑肝轉移(M₁)經增強CT證實無肝轉移(M₀)后人組。部分患者術前T分期不夠準確，特別是T₃和T₄有時難以區分準確。因此，患者的臨床資料及解剖影像學如食管造影、增強CT、內窺鏡下超聲、PET有較高的應用價值。

綜上所述，術前PF方案化療能降低食管癌的病期，不增加手術并發癥，對近期的生存率明顯提高。