容易誤判的急性腹痛

急腹癥是由腹部外科疾病引起的急性腹痛，通常需外科手術(shù)或剖腹探查處理。但有些內(nèi)科疾病也可引起酷似外科急腹癥的急性腹痛，而此類疾病常需內(nèi)科治療。

單就急性腹痛而言，上述兩者容易混淆，即把內(nèi)科疾病引起的腹痛，誤認(rèn)為外科急腹癥(所謂“似是而非”的急腹癥)。因兩者的處理原則截然相反，若把內(nèi)科疾病當(dāng)作外科急腹癥錯(cuò)誤開(kāi)刀，勢(shì)必造成嚴(yán)重后果。而此種誤診誤治的病例，臨床上屢見(jiàn)不鮮，教訓(xùn)很深刻，醫(yī)生和患者都應(yīng)對(duì)此提高警惕，注意區(qū)分，不要重蹈覆轍。

易誤診為外科急腹癥的內(nèi)科疾病主要有:

基底部肺炎有這樣一位急性上腹痛患者，因曾有潰瘍病史，被懷疑是胃穿孔，決定行剖腹探查。上手術(shù)臺(tái)前，患者咯了一口血痰(先前無(wú)呼吸道癥狀)，醫(yī)生突然想到腹痛可能是肺部疾病所致。后拍胸片證實(shí)為基底部肺炎，肺炎治愈后，腹疼也隨之消失。

這表明，在懷疑外科急腹癥時(shí)做全面體檢(包括胸部透視或攝片)是何等重要。肺炎發(fā)病24小時(shí)內(nèi)肺部可無(wú)陰影，對(duì)可疑患者，即使肺部放射線檢查正常，也不能急于開(kāi)刀，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，以免漏診、誤診。

帶狀皰疹本病病變?nèi)缜址噶酥涓贡诘睦唛g神經(jīng)，則疼痛向腹部放射，可出現(xiàn)劇烈上腹痛，并有腹肌緊張和局部壓痛，特別是在帶狀皰疹未出現(xiàn)前，很易和外科急腹癥混淆。

鑒別要點(diǎn) 本病一般不發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，白細(xì)胞數(shù)不增高，肌緊張和壓痛在病變侵犯的肋間神經(jīng)走行區(qū)域也存在，不僅局限于腹部。

急性心肌梗死有統(tǒng)計(jì)顯示，約8%的心肌梗死患者早期可主要表現(xiàn)為急性上腹劇痛，并伴惡心、嘔吐、腹肌緊張和腹部壓痛，易誤診為胃十二指腸穿孔、急性腸梗阻、急性膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作或急性胰腺炎等。

鑒別要點(diǎn) 本病多發(fā)生在40歲以上，既往有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和心絞痛病史的患者，心電圖檢查有心肌梗死的特殊波形(早期心電圖亦可正常，如連續(xù)追蹤檢查，則可出現(xiàn)心梗的典型波形)。

腸道蛔蟲(chóng)癥腸道內(nèi)蛔蟲(chóng)太多可引起腹部劇痛。曾遇到過(guò)一腹痛劇烈的患者，疑為急腹癥行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)有大量蛔蟲(chóng)纏繞聚集成團(tuán)形成腸梗阻，取出大小蛔蟲(chóng)700多條后，腹痛消失。

鑒別要點(diǎn) 本病患者糞便中可發(fā)現(xiàn)蛔蟲(chóng)卵，腹痛雖劇烈但腹肌緊張不明顯，無(wú) “板樣硬”的急腹癥體征，局部可摸到包塊，既往曾有間斷性急性腹痛和排蛔蟲(chóng)病史。

糖尿病酮癥酸中毒此病因水電解質(zhì)紊亂造成肌肉痙攣，也可發(fā)生陣發(fā)性腹部劇痛，并可伴惡心、嘔吐、腹肌緊張和腹部壓痛。

有人統(tǒng)計(jì)過(guò)114例糖尿病酮癥酸中毒患者，其中有11例被誤診為急性闌尾炎、急性膽囊炎和腸梗阻等病，誤診率達(dá)10%。

鑒別要點(diǎn) 本病患者既往有糖尿病史，血糖增高，尿糖酮體呈強(qiáng)陽(yáng)性，二氧化碳結(jié)合力明顯降低;外科急腹癥則無(wú)上述現(xiàn)象。

此外，酮癥酸中毒先嘔吐后腹痛，外科急腹癥則先腹痛后嘔吐，或腹痛、嘔吐同時(shí)發(fā)生。

腹型過(guò)敏性紫癜本病腹痛常突然發(fā)作，并伴惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀，極易誤診為外科急腹癥而施行手術(shù)。

鑒別要點(diǎn) 本病常有服藥(氯霉素、磺胺等)、食魚蝦蟹和對(duì)花粉過(guò)敏史，且體征(腹肌緊張)不如癥狀(腹痛)明顯，并有血中嗜酸性細(xì)胞增多，血清生化檢查白蛋白減少、球蛋白增多。

腹型癲癇本病常突發(fā)劇烈腹痛，并伴惡心、嘔吐和腹瀉。

鑒別要點(diǎn) 本病多發(fā)生在兒童，有產(chǎn)傷感染或家族史;急性腹痛反復(fù)發(fā)作，發(fā)作中疼痛常突然停止，間歇期宛如常人;無(wú)發(fā)熱和白細(xì)胞增高;發(fā)作時(shí)多有意識(shí)障礙、嗜睡、流涎和吞咽咀嚼動(dòng)作;腦電圖符合癲癇波形。

慢性鉛中毒突發(fā)劇烈腹疼，每隔幾分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)作1次，可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日乃至數(shù)周，常伴嘔吐，酷似外科急腹癥。

鑒別要點(diǎn) 與鉛有長(zhǎng)期接觸史;牙齦出現(xiàn)鉛線;皮膚、黏膜蒼白;腹部平坦、柔軟，無(wú)固定壓痛點(diǎn);24小時(shí)尿鉛檢出量超過(guò)0.08毫克∕升;每百萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞中，點(diǎn)彩紅細(xì)胞數(shù)超過(guò)300個(gè)。

點(diǎn)彩紅細(xì)胞多見(jiàn)于某些重金屬中毒的情況，正常人血中極少見(jiàn)。

急性鉈中毒急性腹痛情況與慢性鉛中毒大致相同。

鑒別要點(diǎn) 本病有誤食鉈鹽史。鉈鹽多為毒鼠劑，如不注意有可能誤服，兒童尤易發(fā)生。

脂膜炎部分患者病變可累及內(nèi)臟，如侵犯腸系膜，臨床上可有急性腹痛，局部有壓痛和包塊，并有惡心和嘔吐。

鑒別要點(diǎn) 本病有反復(fù)發(fā)生和消失的皮下結(jié)節(jié)和片塊;每次發(fā)生持續(xù)一段時(shí)間后消失，然后再次發(fā)生，反反復(fù)復(fù)，病程呈慢性經(jīng)過(guò);皮損發(fā)生時(shí)有高熱;皮損局部活檢，可以確診。

血紫質(zhì)病此病是一種代謝障礙疾病，可能與遺傳有關(guān)。可突然發(fā)生腹部劇痛，常為絞痛，也可呈緊縮性或重壓性疼痛。疼痛持續(xù)時(shí)間由數(shù)小時(shí)至數(shù)天，很易誤診為外科急腹癥。

鑒別要點(diǎn) 該病腹痛發(fā)作時(shí)尿液呈紅色，或尿液在陽(yáng)光暴露下變?yōu)榧t色;無(wú)腹肌緊張、按壓腹部無(wú)反跳痛、無(wú)固定壓痛點(diǎn)、腹壁柔軟;血白細(xì)胞不增多;發(fā)作時(shí)尿中紫膽原與尿紫質(zhì)至少一項(xiàng)呈陽(yáng)性，如上述二項(xiàng)加糞紫質(zhì)均陽(yáng)性可確診無(wú)疑。

腹型風(fēng)濕熱有報(bào)告顯示，一組風(fēng)濕熱患者中6%出現(xiàn)腹部劇痛，并伴嘔吐、腹瀉、高熱，曾誤診為外科急腹癥。

鑒別要點(diǎn) 此病無(wú)腹肌緊張，腹部壓痛點(diǎn)不固定，血清抗鏈球菌溶血素“O”效價(jià)及血沉增高，經(jīng)抗風(fēng)濕藥物治療后，腹痛與發(fā)熱能緩解，是與急腹癥鑒別的主要依據(jù)。

編輯/楊麗偉 yangliwei@jtyy.com