對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)查與分析

[摘要] 本文簡(jiǎn)要介紹了河北省正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施現(xiàn)狀，分析了制度發(fā)展中存在的主要問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題提出了可行性建議。

[關(guān)鍵詞] 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 調(diào)查 分析

河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年開(kāi)始試點(diǎn)，2006年開(kāi)始在正定縣推行，制度的實(shí)施適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要，有效地緩解了農(nóng)民的看病問(wèn)題，但同時(shí)存在著管理機(jī)制不健全，宣傳不到位等問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生原因的分析，提出了相關(guān)建議。

一、對(duì)正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施現(xiàn)狀的調(diào)查

1.調(diào)查資料來(lái)源和調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查資料來(lái)源于正定縣新農(nóng)合管理中心，調(diào)查采取隨機(jī)抽樣方法，在全縣174個(gè)行政村中隨機(jī)抽取10個(gè)村作為調(diào)查村，在每個(gè)調(diào)查村隨機(jī)確定調(diào)查戶(hù)后，按照設(shè)計(jì)好的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：農(nóng)村常住人口對(duì)合作醫(yī)療的知曉、參加情況；農(nóng)民對(duì)報(bào)銷(xiāo)情況的認(rèn)知；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)。

2.調(diào)查的主要結(jié)果

正定縣位于河北省西南部，下轄174個(gè)行政村，總?cè)丝?3.7萬(wàn)，其中農(nóng)村居民約38.1萬(wàn)。正定縣新農(nóng)合制度實(shí)施于2006年，到2008年參合農(nóng)民36.3萬(wàn)人，參合率達(dá)到95.2% ，合作醫(yī)療村級(jí)覆蓋率達(dá)100%，全年共有12萬(wàn)人次就醫(yī)得到補(bǔ)償，補(bǔ)償金支出2626萬(wàn)元。2008年正定縣還出臺(tái)了參合農(nóng)民大額醫(yī)療救助制度、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品統(tǒng)一競(jìng)價(jià)采購(gòu)、統(tǒng)一配送等惠民措施，極大地緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的情況。

(1)農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)知情況。從參合對(duì)象看，自制度建立以來(lái)，每年都參加的占88.4%，參合率較高。在問(wèn)及個(gè)人繳費(fèi)是高了還是低了時(shí)，84.2%的人認(rèn)為差不多。從報(bào)銷(xiāo)的方便程度看，44.4%的人認(rèn)為很方便，44.2%的人認(rèn)為還行，表明絕大多數(shù)農(nóng)民對(duì)該政策持肯定態(tài)度。

(2)農(nóng)民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇及評(píng)價(jià)。對(duì)村既定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，認(rèn)為滿(mǎn)意和基本滿(mǎn)意的占72.6%。從藥品價(jià)格來(lái)看，48.6%的人認(rèn)為高，22.4%的人認(rèn)為適中，8.7%的人認(rèn)為低，19.6%的人回答說(shuō)不清。對(duì)村級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)滿(mǎn)意的分別占42.5%和34.7%，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體素質(zhì)還有待提高。

(3)農(nóng)民的投訴渠道。調(diào)查表明，醫(yī)生使用非合作醫(yī)療范圍藥品或服務(wù)時(shí)未征求家屬意見(jiàn)的占24.82%，認(rèn)為醫(yī)院給患者或家屬報(bào)銷(xiāo)時(shí)解釋政策的占50.63%，反映醫(yī)生勸患者再花點(diǎn)錢(qián)或再多住幾天，就能多報(bào)銷(xiāo)的占12.64%。假如農(nóng)民對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生有意見(jiàn)，會(huì)向醫(yī)院投訴的占52.08%，向縣新農(nóng)合管理中心投訴的占25.83%，通過(guò)意見(jiàn)箱投訴的占14.17%，表明農(nóng)民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著不信任，農(nóng)民的反饋渠道不通暢。

(4)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的整體評(píng)價(jià)及期望。從制度的實(shí)施效果和評(píng)價(jià)看，66.3%的人回答合作醫(yī)療減輕了看病的顧慮，32.1%的人回答沒(méi)有減輕顧慮。從參合對(duì)象對(duì)合作醫(yī)療的總體評(píng)價(jià)看，12.1%的人非常滿(mǎn)意，53%的人滿(mǎn)意，27.3%的人認(rèn)為一般，3.2%的人不滿(mǎn)意。在被問(wèn)及對(duì)合作醫(yī)療最擔(dān)心的事情時(shí)，55.6%的人選擇了“擔(dān)心不能堅(jiān)持下去”，表明農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度總體滿(mǎn)意并希望該制度具有持續(xù)性。

二、正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展中存在的問(wèn)題

1.監(jiān)督與管理機(jī)制不健全

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，依靠增加醫(yī)療需求和提高藥品售價(jià)贏得經(jīng)濟(jì)效益成了醫(yī)院的通常做法。醫(yī)療費(fèi)用的提高，加重了患者的負(fù)擔(dān)，也阻礙了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利開(kāi)展。現(xiàn)行制度中，衛(wèi)生部門(mén)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者。它既要代表需求方購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)，又一定程度上代表醫(yī)療服務(wù)提供者，而衛(wèi)生服務(wù)的提供者和醫(yī)療保障部門(mén)之間存在著利益沖突，衛(wèi)生行政部門(mén)要調(diào)節(jié)和平衡衛(wèi)生服務(wù)供給者和合作醫(yī)療基金管理者的利益，實(shí)現(xiàn)適度保障難度很大。以正定縣為例，目前正定縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)是該縣新農(nóng)合管理中心，新農(nóng)合補(bǔ)償方案的擬定修改、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、保險(xiǎn)基金的管理都由該中心負(fù)責(zé)，而該管理中心恰屬縣衛(wèi)生局管理。衛(wèi)生局既要代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)又要代表政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，這中間的利益沖突顯而易見(jiàn)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看，由于握有醫(yī)療資源而和患者之間產(chǎn)生的信息不對(duì)稱(chēng)很容易換取自身利益，衛(wèi)生局作為不徹底的監(jiān)管者也就很容易站在參合農(nóng)民的對(duì)立面。

2.缺乏農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的反饋機(jī)制

從正定縣目前的制度設(shè)計(jì)與執(zhí)行情況看，主導(dǎo)者都是政府，合作醫(yī)療組織本身也是政府機(jī)構(gòu)，與此同時(shí)，作為新農(nóng)合制度的另一個(gè)重要涉及者，農(nóng)民卻沒(méi)有得到應(yīng)有的話(huà)語(yǔ)權(quán)。從2006年正定縣開(kāi)始實(shí)施新農(nóng)合制度以來(lái)，所有的相關(guān)活動(dòng)，如起征點(diǎn)、報(bào)銷(xiāo)比例、藥品目錄的確定等都幾乎沒(méi)有農(nóng)民的參與。制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，如果一個(gè)制度的設(shè)計(jì)沒(méi)有有效的反饋與制約機(jī)制那么制度就沒(méi)有活力，難以持續(xù)。在實(shí)踐中，農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療滿(mǎn)意不滿(mǎn)意，不滿(mǎn)意之處在哪里，如何改進(jìn)，這些問(wèn)題都沒(méi)有表達(dá)途徑。正如調(diào)查表示的那樣，農(nóng)民有問(wèn)題是50%會(huì)選擇向醫(yī)院投訴，而醫(yī)院作為被投訴方在缺乏有效監(jiān)督情況下改進(jìn)不易。農(nóng)民的滿(mǎn)意表達(dá)不了就形成不了對(duì)醫(yī)療組織甚至基層政府機(jī)構(gòu)的激勵(lì)，農(nóng)民的不滿(mǎn)如一些基層醫(yī)療點(diǎn)的確定，一些藥品價(jià)格偏高問(wèn)題表達(dá)不了，農(nóng)民申訴無(wú)門(mén)，長(zhǎng)此以往，新農(nóng)合這項(xiàng)利民政策就會(huì)在民眾中引起反感。另一方面，缺少農(nóng)民的制約與監(jiān)督，對(duì)有利可圖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，非正式制度和潛規(guī)則就會(huì)出現(xiàn)，弄虛作假、欺上瞞下、尋租賄賂就會(huì)盛行。總之，由于缺乏農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的反饋機(jī)制，整個(gè)制度的管理成本、交易費(fèi)用都會(huì)上升，造成對(duì)社會(huì)資源利用的無(wú)效率和浪費(fèi)。

3.宣傳措施不到位

對(duì)很多農(nóng)民來(lái)說(shuō)，雖然已經(jīng)參保，但是起報(bào)點(diǎn)、最高補(bǔ)償限額、報(bào)銷(xiāo)比例等對(duì)于農(nóng)民來(lái)說(shuō)都是新鮮詞，這就需要新農(nóng)合管理部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)清楚及時(shí)的宣傳、告知。尤其新農(nóng)合制度本身也正處于規(guī)范完善期，各種規(guī)定變動(dòng)、更改較多，農(nóng)民難以在較短的時(shí)間內(nèi)理解。像正定縣08年出臺(tái)的大額醫(yī)療救助制度很多農(nóng)民不了解甚至根本沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，正是由于宣傳得不到位好的政策可能體現(xiàn)不出好的效果。

三、對(duì)正定縣發(fā)展新農(nóng)村合作醫(yī)療的建議

1.設(shè)立獨(dú)立的合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)

縣政府可以設(shè)立獨(dú)立于縣衛(wèi)生局的合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，把新農(nóng)合管理中心從衛(wèi)生局的下屬單位提高到平等地位，專(zhuān)門(mén)對(duì)制度進(jìn)行設(shè)計(jì)、完善和執(zhí)行。這樣一方面可以把衛(wèi)生局從既是醫(yī)療服務(wù)提供者又是需求者的尷尬地位中解脫出來(lái)，同時(shí)也可以從制度上保證正定縣每年將近2000萬(wàn)的合作醫(yī)療基金得到妥善的管理。

2.完善機(jī)構(gòu)設(shè)置

新農(nóng)合管理中心要管理全縣農(nóng)民每年2000萬(wàn)的“救命錢(qián)”，還要負(fù)責(zé)全縣30多萬(wàn)農(nóng)民的就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)、200余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管，責(zé)任重大，在機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備方面縣政府要給予支持和配合。建議設(shè)立專(zhuān)門(mén)的“農(nóng)調(diào)隊(duì)”，定期深入農(nóng)村調(diào)查新農(nóng)合發(fā)展中存在的問(wèn)題，收集農(nóng)民意見(jiàn)，對(duì)制度不斷完善。另外，由于涉及到賬目的收支，任務(wù)繁重，可以在每個(gè)行政村設(shè)專(zhuān)門(mén)的基金收集、管理人員，建議利用現(xiàn)有基層干部減少管理成本。

3.設(shè)立反饋熱線(xiàn) 定期公示反饋結(jié)果

假如農(nóng)民對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生有意見(jiàn)，會(huì)向醫(yī)院投訴的占52.08%，向縣新農(nóng)合管理中心投訴的僅占25.83%。醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是直接面對(duì)農(nóng)民的組織，農(nóng)民有事首先找的還是醫(yī)院。管理中心要從醫(yī)院身后站出來(lái)傾聽(tīng)農(nóng)民意見(jiàn)，農(nóng)民的事農(nóng)民最有發(fā)言權(quán)，建議由新農(nóng)合管理中心設(shè)立專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)、反饋熱線(xiàn)，同時(shí)在醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)處設(shè)立意見(jiàn)收集處，收集參保農(nóng)民意見(jiàn)，同時(shí)結(jié)合“農(nóng)調(diào)隊(duì)”的調(diào)查結(jié)果定期反饋給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。還可以在正定縣政府網(wǎng)站設(shè)立專(zhuān)欄，定期公示農(nóng)民對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見(jiàn)，逐步形成輿論監(jiān)督氛圍。

4.加強(qiáng)培訓(xùn) 提高人員素質(zhì)

人員素質(zhì)的提高包括兩方面，一方面是基層醫(yī)療人員的素質(zhì)需要提高，基層醫(yī)療點(diǎn)是農(nóng)民健康的第一層保障，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)提高可以幫助農(nóng)民素質(zhì)提高，改進(jìn)新農(nóng)合制度的執(zhí)行效率。調(diào)查顯示，農(nóng)民家人有病住院，傾向去縣級(jí)醫(yī)院的占到75.4%，傾向去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的僅占24.6%。這就要求我們?cè)诒ＷC縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上努力提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)療服務(wù)水平。另一方面，新農(nóng)合組織人員素質(zhì)需要提高，尤其是直接面對(duì)農(nóng)民的執(zhí)行者，需要更耐心細(xì)致的工作態(tài)度，更需要隨時(shí)學(xué)習(xí)新規(guī)定，了解新制度。

5.提高宣傳力度 保障制度效率

調(diào)查表明，醫(yī)生使用非合作醫(yī)療范圍藥品或服務(wù)時(shí)未征求家屬意見(jiàn)的占24.82%，認(rèn)為醫(yī)院給患者或家屬報(bào)銷(xiāo)時(shí)解釋政策的占50.63%。農(nóng)民和醫(yī)療工作者之間存在者明顯的信息不對(duì)等，這就要求制度實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)信息公示，做到報(bào)銷(xiāo)目錄公示，藥品價(jià)格透明合理等，讓信息切實(shí)到達(dá)農(nóng)民手中，令群眾放心。另一方面，在政策宣傳中，基層組織人員由于直接面對(duì)群眾，所以自身一定要對(duì)政策吃透，減少誤導(dǎo)，幫助農(nóng)民正確看待新農(nóng)合制度，保障新農(nóng)合制度的推行。

6.制定相關(guān)法律 保障制度持續(xù)性

在被問(wèn)及對(duì)合作醫(yī)療最擔(dān)心的事情時(shí)，55.6%的人選擇了“擔(dān)心不能堅(jiān)持下去”，這就表明，農(nóng)民希望這一制度堅(jiān)持下去，緩解農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題。在宣傳中，要讓農(nóng)民明白政府堅(jiān)持下去的決心，同時(shí)加快相關(guān)法律的制定，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以法律形式延續(xù)下來(lái)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉軍民:新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的制度缺陷及面臨的挑戰(zhàn)［Z］.財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所， http://www.crifs.org.cn .2005.12

[2]毛正中:新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特征及其涵義[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003.8

[3]毛正中:鞏固·規(guī)范·完善[N].人民日?qǐng)?bào)，2008.7.8

[4]王根賢:新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織有效運(yùn)作的前提[Z].中國(guó)論文下載中心網(wǎng)站， http://www.studa.net/.2007.4

[5]我縣啟動(dòng)參合農(nóng)民大額醫(yī)療救助制度[Z].正定信息港，http://www.zd.cn..2008.10

[6]徐創(chuàng)洲等:對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施情況的調(diào)查與思考[J].經(jīng)濟(jì)縱橫，2006.12

[7]曹碧峰等:陜西省戶(hù)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查分析——實(shí)施1年后農(nóng)民的態(tài)度及認(rèn)知[J].農(nóng)村衛(wèi)生，2007.6