１８例低位直腸癌腹腔鏡經腹直腸癌切除的臨床體會

[摘要]目的探討低位直腸癌腹腔鏡經腹直腸癌切除及肛門外翻切除吻合治療與療效。方法對18例低位直腸癌患者行腹腔鏡經腹直腸癌切除(A組)，常規放置肛管和經腹腔放置盆底引流管，與同期35例低位直腸癌患者行經腹直腸癌切除(B組)對比分析。結果A組手術時間平均150(120～260)min，術后1～2d胃腸道功能恢復并下床活動，術后住院時間平均8.4(7～11)d；B組手術時間平均130(100～240)rain，術后3～4d胃腸道功能恢復并下床活動，術后住院時間平均11.3(9～15)d。兩組均無吻合口瘺，A組2例患者術后出現尿潴留，1例患者術后同時出現尿潴留并反復里急后重肛門刺痛感，經治療后痊愈。A、B兩組病人全部痊愈出院。結論低位直腸癌腹腔鏡經腹直腸癌切除及肛門外翻切除吻合術安全可行，且創傷小，疼痛輕，恢復快。術中不在腹腔斷腸，減少了腹腔污染及腫瘤種植轉移危險，而且肛門外翻切除吻合不在腹腔內進行腸吻合大大降低費用。

[關鍵詞]直腸癌切除；腹腔鏡；直腸癌

[中圖分類號]R1735.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-9701(2009)15-41-03

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位，外科手術是直腸癌治療最重要、最有效的手段。筆者將2004年9月～2008年10月本院18例行腹腔鏡經腹直腸癌切除及肛門外翻切除吻合治療的低位直腸癌病人與同期35例經腹直腸癌切除的患者作為對照，探討腹腔鏡經腹直腸癌切除及肛門外翻切除吻合治療應用前景和價值，獲滿意效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

A組18例，男6例，女12例，平均年齡59.7(41～76)歲。腫瘤下緣距齒狀線平均為5.3cm(3.0～8.0cm)，腫瘤浸潤腸壁1/5～1/2圈者，腫瘤直徑為3.2cm(2～5cm)。病理類型：高分化3例，中分化腺癌6例，低分化腺癌9例。Dukes分期B期14例，C1期5例；B組35例，男15例，女20例，平均年齡58.6(40～75)歲。腫瘤下緣距齒狀線平均為5.4cm(3.1～8.2cm)，腫瘤浸潤腸壁1/5～1/2圈者，腫瘤直徑為3.5cm(3～5cm)。病理類型：高分化7例，中分化腺癌10例，低分化腺癌18例。Dukes分期B期25例，C1期10例。

1.2 手術方法

腹腔鏡經腹直腸癌切除及肛門外翻切除吻合采用全身麻醉，取頭低足高膀胱截石位。建立人工氣腹，壓力為1.6～1.7kPa(12～13)mmHg。分別于臍上置10mm觀察孔1個，左下腹置5mm、右側腹置5mm和麥氏點置10mm操作孔共3個。手術用30。腹腔鏡經臍上部人腹常規探查，明確腹內臟器有無明顯轉移及腹腔種植，是否浸潤漿膜，明確腫瘤部位。用超聲切割止血刀分離切開后腹膜，行腸系膜下血管或直腸上血管高位用鈦夾夾閉近端血管后離斷。用超聲切割止血刀進行腹腔內腹膜、筋膜、腹膜后間隙結締組織、小血管分離。切開乙狀結腸韌帶、降結腸左側腹膜、直腸側方及前方腹膜；分離乙狀結腸系膜根部及直腸周圍疏松結締組織間隙，保護雙側輸尿管。在腹腔鏡下沿盆筋膜臟、壁二層之間疏松結締組織間隙分離，女性病人分離直腸下段前壁時注意保護陰道后壁，男性注意保護精囊腺、前列腺，保持直腸系膜的完整性，避免損傷盆筋膜壁層，并保留自主神經叢；直腸遠端斷離吻合部應見縱肌層“裸化”，直腸系膜的切除范圍應超過直腸斷離部2～3cm。盆側壁僅留壁層盆筋膜覆蓋，完全切除直腸系膜。消毒并擴肛至4指，肛鏡下10號絲線在腫塊上方環形縫合直腸壁后，將結直腸及直腸腫瘤一并從肛門外翻。再次消毒腸管，在腫瘤遠端2～3cm處切斷直腸并作四點縫線牽引，保持直腸遠端外翻狀態，直腸近段向下牽拉將腫瘤上端約10cm直腸及切除的完整直腸系膜拖出肛門外口。該處上荷包鉗作荷包縫合，緊貼荷包鉗離斷該處乙狀結腸取下病變腸段，用國產GF-1型吻合器做結直腸吻合：由近端結腸殘端置人吻合器抵釘座，荷包縫合線結扎于抵針座中心桿上，用2-0 Prolene滑線做直腸端荷包，將該荷包線再結扎在中心桿，將中心桿插入吻合器對合，旋緊尾端螺絲，在肛門外或肛門內完成吻合。將直徑1.0cm剪有側孔的肛管放人吻合口上方10cm引流。腹腔鏡下檢查結腸吻合后的張力情況，必要時作進一步降結腸松解，經右下腹操作孔放入1.0cm橡膠管置于盆腔吻合口側后方。蒸餾水、生理鹽水、5-FU 1.0g沖洗浸泡腹腔。經腹直腸癌切除按該手術常規方式進行。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間

A組為150(120～260)min，B組為130(100～240)min，腹腔鏡組手術時間較長(P<0.05)，將腫物直徑與手術時間進行直線相關分析。無論腹腔鏡組還是開腹組，手術時間與腫物大小均呈正相關，相關系數分別為r=0.349和r=0.213(P<0.05)。

2.2 術中出血

術中出血腹腔鏡組為(38.4±25.1)mL，開腹組為(81.1±31.3)mL，腹腔鏡組較少(P<0.05)。將腫物大小與術中出血進行直線相關分析，無論腹腔鏡組還是開腹組，腫物大小與術中出血均無相關性。

2.3 術后恢復

A組術后1～2d胃腸道功能恢復并下床活動，B組術后3～4d胃腸道功能恢復；術后肛門排氣時間≤24h者，腹腔鏡組有12例(66.7％)，開腹組有2例(5.7％)，兩組比較差異均有顯著性(P<0.05)，兩組術后均無化學性腹膜炎等無嚴重并發癥。僅A組2例患者術后出現尿潴留，1例患者術后同時出現尿潴留并反復里急后重肛門刺痛感，經治療后痊愈，B組有1例術后傷口感染，經對癥處理痊愈。

2.4 住院天數及費用

住院天數腹腔鏡組為8.4(7～11)d，開腹組為11.3(9～15)d；住院費用腹腔鏡組為(16624.86±28.0)元，開腹組為(15453.8±953.0)元。兩組比較腹腔鏡組住院天數少，住院費用高，差異均有顯著性(P<0.05)。

3 討論

自從20世紀90年代初期腹腔鏡應用于結直腸手術以來，國內外大量研究表明，腹腔鏡結直腸癌根治術在治療效果方面與傳統手術差異無顯著性，目前資料多認為腹腔鏡下直腸全系膜切除術治療直腸癌患者5年生存率和局部復發率與開腹手術相同月。本組手術方法與傳統腹腔鏡下直腸癌切除加雙吻合器吻合相比有以下特點：①除腹部腹腔鏡的四個操作孔外，不另作切口或操作孔擴創，將手術附加損傷減少到最低限度。②不在腹腔內斷腸，進一步減少了腹腔內污染。③腫塊不與腹腔內其他臟器及切口直接接觸，不從腹部切口取出，減少了種植轉移的可能性。④國產吻合器的吻合效果好，或可不用吻合器而用手工吻合，費用低，易于推廣普及。⑤能完成更低位的吻合，可進行結腸與齒狀線的吻合術。⑥直視下判斷切緣準確，隨時可以做快速切片。

采用腹腔鏡下聯合超聲刀進行直腸癌全系膜切除，術中尋盆底筋膜壁層和臟層的界面，在自主神經干的內側進行，用超聲刀銳性分離切除直腸系膜，產生一個不間斷的標本，對于直腸側韌帶處理，用超聲刀離斷，無需鉗夾鈦釘或結扎，再加超聲刀幾乎不產生煙霧、創面止血效果好，而CO₂氣腹推壓，腹腔鏡攝像器的放大作用，可使術野獲得良好顯露。使盆底的直腸系膜切除比開腹手術更容易。腹腔鏡下行直腸癌外翻切除，用國產吻合器或手工絲線進行結直腸吻合，手術方法簡單，費用低，創傷小，患者易于接受，更易臨床推廣應用。

本組18例患者中女性多于男性，可能與女性骨盆相對寬大，盆底相對松弛有關。在本組資料中，腹腔鏡組沒有手術切口及穿刺孔感染者。由于腹腔鏡手術顯露好，對手術野有局部放大作用，使術者對直腸周圍疏松組織間隙、輸尿管、盆腔自主神經和血管的判斷更為準確，可以將直腸游離至更接近括約肌水平；同時腹腔鏡手術對小腸及腹腔內其他臟器損傷較小。腹腔鏡下視野的放大，使解剖結構更易辨認，更易找準組織間隙，進行銳性分離。尤其在低位直腸癌的手術中，常規手術不易顯露并保護的骶前神經、精囊、陰道直腸間隙、前列腺直腸間隙等均可清楚顯露，有利于減少不必要的損傷和出血，同時對清掃界限和范圍也能有更清楚地認識并加以處理，使用腔鏡術中清掃淋巴結的數量與開腹手術有一樣的效果。同時超聲刀(UHS)的應用使腹腔鏡手術更為安全與便捷，與電刀相比UHS精確的切割作用使它可安全地在重要臟器和大血管旁邊進行分離切割，少煙少焦痂使手術視野更清晰，無電流通過人體使手術更安全，并且能夠輕松處理腹腔內片狀粘連及腸系膜，明顯減少了術中出血量。由于腹腔鏡直腸癌手術的切口僅為約2cm的手術切口和4個穿刺孔，手術操作大部分是在相對密閉的腹腔內進行，使腸管同干燥空氣接觸的時間和程度明顯較少，避免了腸管漿膜和腹腔干燥引起的粗糙、因紗墊壓迫和磨擦及腹腔拉鉤牽拉引起的臟器漿膜面和腹膜的直接損傷目。腹腔鏡手術中手套滑石粉和微粒物質進入腹腔少，腹腔內異物污染的可能性也是極少的，因此腹腔內組織炎性反應小，從而最大程度減少術后腸粘連、腸梗阻發生的機會，所以腹腔鏡組的的術后并發癥的發生率比開腹組少，肛門排氣也較快。同時腹腔鏡手術對患者造成的創傷較小從而大大降低了手術后應激反應，恢復快，縮短了住院的天數。