人工全膝關節置換術后感染的對策

[摘要]目的探討治療人工全膝關節置換術后感染的最佳對策。方法對1998年6月～2008年10月本院收治的5例人工全膝關節置換術后感染患者的臨床資料進行回顧性分析。全部患者行徹底清創、使用有效抗生素或Ⅱ期置換術。結果感染均得到有效控制，平均隨訪46個月，均未出現感染復發，膝關節功能恢復滿意。結論徹底清創、使用有效抗生素及Ⅱ期置換術是治療假體感染的有效方法，但最好的對策還是加強預防。

[關鍵詞]人工；膝關節；感染；再手術

[中圖分類號]R687.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-9701(2009)15-45-02

人工全膝關節置換術(TKA)是一種療效確切、廣泛被人們接受的治療方法。隨著TKA假體及手術器械設計的改進，以及外科技術的提高，其成功率越來越高，10年成功率超過90％。但感染仍是TKA術后最嚴重的并發癥。一旦發生感染，不但增加患者的痛苦，影響治療效果，而且增加患者的經濟負擔。因此，預防感染，早期診斷感染，對每一位行TKA的患者來說都是至關重要的。筆者將本院收治的5例TKA術后感染患者的臨床資料分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組TKA術后感染患者5例，5個膝關節。其中男性2例，女性3例。年齡45～76歲，平均64歲。本組均為第1次置換術后感染，感染時間為1個月－6年10個月，平均3年8個月。本組5例中2例為雙膝置換術后單膝感染，3例為單膝置換術后感染。膝關節出現膿腫者2例，膝關節出現皮膚竇道3例。此5例中血沉、C反應蛋白均異常。

1.2 處理方法

本組患者均行細菌培養，根據細菌培養結果、臨床表現及術中情況進行相應處理。

1.2.1 徹底清創，保留假體對1例膝關節膿腫形成者打開關節腔，見有少許濃性分泌物，予以清除分泌物外，徹底清除關節腔內肉芽及壞死組織。術中探查假體無松動，置管用抗生素(如0.3％氯霉素溶液)。

1.2.2 徹底清創，二期置換對另1例膝關節膿腫形成者，打開關節腔后探查發現假體松動，遂取出假體，傷口徹底清創，用抗生素骨水泥墊支撐關節間隙及填塞。靜脈使用抗生素4周，口服2周。根據患者體溫、白細胞數量、中性粒細胞分類、血沉、C反應蛋白及傷口感染控制情況行二期關節再置換術，余3例有皮膚竇道的按上述方法處理。

2 結果

本組1例細菌培養結果為金黃色葡萄球菌感染，其余4例細菌培養結果均為陰性。所有患者術后送檢的假體周圍組織，病理回報均為炎性肉芽組織。徹底清創，保留假體的1例患者經過3次清創后感染無復發；徹底清創，二期置換的4例患者經隨訪3年10個月，無一例復發，膝關節功能恢復滿意。

3 討論

3.1 TKA術后感染的原因

TKA術后感染與多種因素有關，患者高齡、一般情況差、糖尿病、類風濕性關節炎、服用皮質激素、合并慢性尿道感染等多種因素均是TKA術后感染的危險因素。本組5例患者中4例為類風濕性關節炎患者，其中3例長期服用激素，1例合并糖尿病并服用激素，1例年齡為76歲。手術室條件、手術時間長短及術中皮膚剝離程度、局部張力高低、術后引流是否充分等也是影響感染發生的因素。此外，肥胖、術后脂肪液化、血腫形成及接受免疫抑制劑和抗凝劑治療的患者也較容易發生術后感染。本組1例患者術后脂肪液化，而最終引起深部感染。

3.2 TKA術后感染的診斷

對于TKA術后感染的診斷要充分結合患者病史、臨床表現及輔查結果。(1)病史：具有上述TKA術后感染危險因素的患者。(2)臨床表現：發熱、膝關節腫痛、活動障礙、切口處滲液、傷口處竇道形成等。(3)輔助檢查：①關節穿刺抽液或引流物至少有2次檢查出相同微生物；②血沉、c反應蛋白均異常；③膝關節內組織病理檢查為炎性肉芽組織；④x線片示假體周圍的透亮線短期內進行性增寬超過2mm或假體位置偏移、有明顯的骨質缺損者。

3.3 TKA術后感染后手術方法的選擇

對于TKA術后感染，應早期診斷、早期處理。治療的目的是徹底清除感染和最大程度的恢復膝關節功能。目前單純用抗生素治療TKA術后感染已極少見，因為其副作用可引起細菌耐藥及長期應用抗生素的毒性反應，使其適用于極少數的TKA術后感染的患者。因此，手術方法就成為TKA術后感染的主要治療方法。

現在的手術方法有：(1)清創，保留假體：適用于早期低毒感染，尚未出現骨感染跡象，假體無松動者。清創應清除所有失活組織及異物，取活檢病理及細菌培養，術后靜脈應用抗生素至少4～6周。必要時可連續清創，直至傷口愈合，感染治愈。(2)清創，一期置換術：其具有住院時間短、傷口瘢痕及關節僵硬程度輕的優點，但一期置換術不能徹底清除感染的隱患，不能應用足量的抗生素，治愈率差。(3)二期置換術：20世紀80年代以后北美學者的研究顯示，假體二期再置換成功率在90％～96％，認為二期再置換是治療TKA術后感染的標準做法。二期置換包括三步驟：①徹底清除假體及所有骨水泥；②靜脈使用抗生素4～6周，應用含敏感抗生素的骨水泥珠或間隔墊；③明確感染被清除后植入新假體。(4)關節融合術：以上方法禁忌者可考慮行關節融合術，可清除感染，使膝關節達到無痛狀態，但關節功能喪失。(5)關節離斷術：對于使用抗生素無效，膝關節功能不可修復者，可考慮選擇此種術式。

4 小結

盡管目前對于TKA術后感染的治療沒有統一標準，但我們認為通過徹底清創、選擇有效抗生素及二期置換術，能有效防止感染復發，提高感染的治愈率。同時，我們l認為對TKA術后感染最好的對策還是預防。對于預防TKA術后感染，我們采取如下措施：(1)手術前詳細查體，排除急慢性感染病灶；(2)術中使用皮膚保護膜；(3)術前和術中預防性應用靜脈抗生素；(4)加強手術室間的空氣凈化；(5)術中可選擇使用抗生素骨水泥等。