經(jīng)腹全胃切除治療進展期胃癌

[關鍵詞]胃腫瘤／外科學；全胃切除術；消化道重建

胃癌是我國及全世界常見的惡性腫瘤，近30年來，胃癌的發(fā)病在世界范圍內有明顯下降的趨勢，已自原來占惡性腫瘤的第1位降至第2位，但胃癌死亡率在我國仍占各種腫瘤的首位。在治療上，外科手術是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。徹底切除胃癌原發(fā)灶、轉移淋巴結及受浸潤的組織，是胃癌根治手術的基本要求。Morton曾首先倡導用全胃切除術治療進展期胃癌，但終因其較高的并發(fā)癥和死亡率而不得不改用遠端或近端胃切除術。近年來由于醫(yī)學科學的迅猛發(fā)展，尤其是手術技術的改進，特別是吻合器及腹腔牽開器的應用、營養(yǎng)支持的進步，已使全胃切除術手術并發(fā)癥及死亡率明顯下降，使全胃切除術成為安全的手術。且有較多的資料顯示，只要選擇恰當?shù)拇阜绞?，全胃切除和胃次全切除術后的并發(fā)癥及生存質量沒有差別。對于腫瘤不能根治者，過去多數(shù)人認為姑息性全胃切除沒有意義。近年來有資料表明，姑息性全胃切除D1或D1+淋巴結清除，可減少或避免癌灶的出血、穿孔等并發(fā)癥的危險，減輕癌的毒性和免疫負荷，因此能提高病人的生存質量和生存時間?，F(xiàn)就經(jīng)腹全胃切除治療進展期胃癌常見的臨床問題作一淺談。

1 全胃切除手術路徑的選擇

對于胃體癌、胃竇癌侵及胃體、皮革樣胃癌、多發(fā)癌及殘胃癌，行全胃切除術已成為共識，但對于胃底賁門癌，過去多采用經(jīng)胸切口或胸腹聯(lián)合切口行近端胃大部切除，因對胃周淋巴結清除范圍受限，術后長期生存率較低。隨著吻合器、腹腔牽開器的應用，有較多前瞻性研究顯示：賁門癌全胃切除的長期生存率明顯好于近段胃次全切除術。因此更多的學者傾向于對胃底賁門癌做全胃切除術，其原因是：(1)進展期賁門癌淋巴結轉移率較高，以腹腔轉移為主，癌病灶范圍大，經(jīng)腹利于全面探查、腫瘤切除和淋巴結清掃，特別是對5、6組淋巴結的清掃，對胰脾等受累臟器的處理更具有獨特的優(yōu)點；(2)單純經(jīng)腹全胃切除術損傷小，對心肺干擾輕，術后恢復快，對高齡心肺功能差者其優(yōu)越性尤為明顯；(3)近年來吻合器及腹腔牽開器的應用，有助于食管下段的暴露及吻合，進展期胃底賁門癌多有食管裂孔周圍侵犯，術中將食管周圍組織包括部分膈肌切除，以清除食管裂孔上的110、111淋巴結；Takeshita等應用放射免疫法對44例賁門癌進行了測定，發(fā)現(xiàn)食管浸潤長度小于1cm者，胸腔淋巴結無轉移，而大于1cm時，胸腔內淋巴結轉移率可達50％，如果術中發(fā)現(xiàn)無法保證切緣癌細胞陰性和胸腔淋巴結轉移時，就可改為胸腹聯(lián)合切口繼續(xù)手術；(4)經(jīng)腹手術方便進行腹腔灌洗，有助于消滅腹腔脫落癌細胞，減少腫瘤復發(fā)；(5)膽汁反流性食管炎明顯降低，且避免了殘胃癌的發(fā)生。因此主張對賁門胃底癌行經(jīng)腹根治性全胃切除，D2或D2+淋巴結清掃術，已成為多數(shù)學者共識。

2 經(jīng)腹全胃切除術技術要點

2.1 術野暴露

這是全胃切除手術成功的前提和保證。先采用上腹正中切口人腹腔探查，證實可經(jīng)腹腔切除者，再將切口向上延長至劍突，并切除劍突，向下延長切口至臍下3cm，安置腹腔牽開器，撐開兩側肋弓，切開左肝三角韌帶及冠狀韌帶，這樣可提供良好的膈下術野，經(jīng)腹腔切除橫膈及食管返折處腹膜，切開食管裂孔弓部及兩側膈肌腳，切斷雙側迷走神經(jīng)，可使腹腔段食管延長至7～8cm，距賁門上7cm以內橫斷食管，再行食管空腸吻合是完全可行的，這樣克服了原傳統(tǒng)經(jīng)腹部手術食管下段暴露差，切除不足及淋巴結清掃不徹底之困難，如果術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及食管，可改為胸腹聯(lián)合切口繼續(xù)手術。

2.2 切除范圍

關于胃切除范圍，近年來意見已趨一致，切除十二指腸第一部3～4cm，切除食管下段3～4cm。手術要求是，必須在根部結扎切斷有關血管，才能保證相應區(qū)域的淋巴結徹底清除。為此，須施行網(wǎng)膜囊外剝離技術，將大網(wǎng)膜連同橫結腸系膜前葉以及胰腺被膜一并整塊剝下，在根部結扎胃左及胃網(wǎng)膜右血管。是否行聯(lián)合臟器切除，要看胃癌是否直接侵犯到臨近組織或器官，或為了使淋巴清除更徹底，而不得已同時切除相應臟器。例如全胃加脾切除或胰體尾及脾切除，鑒于某些惡性度較高的胃癌，常有圍繞左腎血管及左腎上腺的癌轉移，對這些局部進展較快的胃癌常建議將左腎游離且切除左腎上腺，以保證淋巴結的徹底清除。對某些惡性度較高，已侵及漿膜位于后壁的胃近側部癌，為了徹底清除有轉移的淋巴結及可能存在于網(wǎng)膜腔內的亞臨床轉移灶，加拿大學者提出可施行左上腹臟器全切術(Appleby術)。該手術自根部切斷橫結腸系膜，使手術解剖層次在胰腺后進行，將橫結腸連同胰體、尾、脾、全胃及左半肝一并整切除。目前對此手術存在較大爭議。筆者認為，對于年齡較大、體質較弱及經(jīng)濟條件較差者，不宜行此手術。

2.3 吻合術式的選擇

全胃切除術后由于失去了食物儲器，易出現(xiàn)無胃綜合征，導致營養(yǎng)不良，免疫機能及生活質量下降，全胃切除術后消化道重建術式有數(shù)十種之多，但目前尚無一種理想術式能適應所有患者，多數(shù)學者認為Roux-en-Y型吻合方便易行，并可有效防止反流性食管炎，被推薦為全胃切除消化道重建首選術式。在應用吻合器及腹腔牽開器之前，因該術式操作復雜，特別是食管下段切除時，吻合位置高顯露差、操作困難，而多改行胸腹聯(lián)合切口，結果對患者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。應用吻合器腹腔牽開器后，使Roux-en-Y吻合術經(jīng)腹變得簡單方便，并且安全可靠。

具體操作方法：全胃游離后，于幽門下2～3cm用閉合器離斷十二指腸或l號絲線手工雙荷包內翻縫合關閉十二指腸。于賁門上食管預切除線上0.5cm處用荷包縫合鉗作荷包縫合，切除線處離斷食管移走標本后，向食管內輕輕插入吻合器抵釘座，收緊荷包縫線于中心桿上，游離空腸，在距離Treitz韌帶15cm處上荷包鉗切斷空腸，把吻合器抵釘座插入近段空腸內，收緊結扎荷包線，將管狀吻合器桿柄緩慢插入遠端空腸內，于55cm腸袢處伸出中心桿，與近段空腸內抵釘座相固定，扭緊尾端螺絲，打開保險并擊發(fā)，完成空腸一空腸端側吻合，退出吻合器。結腸后方提起遠端空腸，再將管狀吻合器緩慢插入遠端空腸內約5cm，伸出固定桿，于食管內抵釘座相固定，完成食管一空腸端側吻合。用閉合器閉合空腸斷端或手工縫合關閉?？漳c一空腸端側吻合也可手工縫合。筆者的習慣做法是，用吻合器完成食管一空腸吻合后，再于吻合口遠端50cm處作空腸一空腸端側手工吻合，先用3～0絲線間斷縫合吻合口后壁，再用3～0可吸收線縫合吻合口全層，最后3～0絲線間斷縫合前壁。此吻合口2cm即可。不必過大，因該吻合口僅通過消化液而不通過食物。