神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除手術６２例分析

[摘要]目的 探討神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除手術的經驗及體會。方法回顧性總結及分析我科自2004年1月～2009年1月5年間神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除手術62例患者的臨床資料。結果絕大多數病例于2周內治愈，1例1～2個月內治愈。平均住院7～12d。所有患者在術后3個月～1年隨訪中，均未見腦脊液鼻漏、視神經損傷、腦膜炎、垂體功能低下等并發癥。結論神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除手術是一種有效的微侵襲手術方法，值得臨床推廣和應用。

[關鍵詞]神經內鏡；經蝶竇垂體瘤切除手術；優點；手術技巧

[中圖分類號]R651.13

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701(2009)20-32-02

垂體瘤是神經外科一種常見的良性腫瘤，占顱內腫瘤的10％，其發生率有增多的趨勢。近幾年來微侵襲神經內鏡技術的不斷成熟使得垂體瘤的手術治療有了更多的選擇，而神經內鏡下單鼻孔經蝶切除垂體瘤有損傷小、取瘤方便、美觀不留瘢痕、病死率低和患者恢復快等優點。我科自2004年1月-2009年1月5年間應用神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除手術治療62例患者，手術效果良好，取得了初步經驗，現報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料

選取2004年1月～2009年1月5年間我科應用神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除手術治療62例患者，其中男21例，女31例；年齡22-76歲，平均41.8歲；病程1個月～12年。

1.2臨床表現

視力下降42例，頭痛17例，閉經7例，溢乳7例，肢端肥大12例，性功能減退8例，意識障礙2例。

1.3影像學資料

均經頭顱CT及MRI檢查，CT檢查包括鼻腔及鼻竇的軸位、冠狀位，以了解鼻腔內結構、蝶竇氣化程度、分隔以及對稱情況。微腺瘤(直徑小于1mm)12例，中、小腺瘤(直徑1～3mm)28例，大腺瘤(直徑大于3mm)26例。腫瘤從鞍內破人蝶竇12例，腫瘤卒中2例。

1.4手術方法

(1)手術器械和設備：神經內鏡(德國蛇牌)，其中300鏡附有可拆卸沖洗保護套管，配套的監視系統和相關手術器械。(2)麻醉及手術方法：常規全身麻醉，氣管插管，仰臥體位，封閉雙眼，以碘伏行顏面部及雙側鼻腔消毒，神經內鏡引導下進入鼻腔，一般選擇右側鼻孔入路，如右側鼻腔狹窄可改左側鼻孔。尋找到中鼻甲及鼻中隔，以浸有腎上腺素的鹽水棉片敷在鼻南隔黏膜處，使其血管收縮，減少出血，擴大鼻腔。如中鼻甲過于肥大者可行部分切除以擴大手術空間。采用雙極電凝電灼鞍底硬腦膜后，遞纖細的尖刀“十”字切開，內鏡照明下，間斷沖人生理鹽水清潔術野，此時應準備好吸引器、腫瘤鉗、剝離子及篩竇刮匙等以切除腫瘤，待大部分腫瘤切除后，將神經內鏡插入瘤腔觀察殘余腫瘤和出血點，直視下進一步切除鞍內、鞍上殘余腫瘤，出血點可用電凝或明膠海綿壓迫止血.無出血后，用明膠海綿涂耳腦膠修復鞍底。手術完畢，僅于術側鼻腔填塞凡士林紗條一根，術后3—5d拔除紗條。

2 結果

2.1治愈情況

病理學檢查均為垂體腺瘤。手術時間1-2_5h，平均1.5h。絕大多數病例于2周內治愈，1例1～2個月內治愈。平均住院7～12d。

2.2隨訪及并發癥情況

所有患者在術后3個月～1年隨訪中，均未見腦脊液鼻漏、視神經損傷、腦膜炎、垂體功能低下等并發癥。術后3個月復查CT或MRI提示腫瘤全切7例，次全切2例。其中5例閉經泌乳者，均于術后3個月內恢復正常；1例肢端肥大者有所減輕。

3 討論

隨著現代醫學影像學的發展，內窺鏡技術不斷獲得提高并逐漸用于醫學臨床多學科，內窺鏡技術在經蝶竇垂體瘤手術中的應用也逐漸增多，神經內鏡下單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術是目前較先進的一種手術方法，同傳統的開放式手術比較，具有手術路徑更加簡單、面部無切口、損傷小、痛苦少、術后恢復快、并發癥少等優點。隨著微創神經外科技術的發展，神經內鏡技術已為越來越多的神經外科醫生所采用。國內在張亞卓教授的推廣下已在多所醫院開展了此項工作。

3.1與顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路比較，神經內鏡的優點

①手術創傷小，不會損傷鼻粘膜并可避免切開鼻中隔。②術中立體感強，辨認解剖位置精確，不易誤人術區周圍正常間隙。③內窺鏡可提供蝶竇和蝶鞍處圖像，可發現侵襲到鞍上及鞍旁的腫瘤，更精細地控制在蝶鞍內間隙深部腫瘤的切除范圍，這是顯微鏡無法做到的。術中可將內鏡置人瘤腔中檢查有無腫瘤殘留，避免術后復發。④減少了病人術后不適，縮短了住院時間。術后一般不需行鼻填塞，即使需要，也只是短時間的。

3.2應用神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術的手術技巧及經驗

該手術要求術者要熟悉鼻腔、蝶竇及鞍底鞍旁的結構，還需了解神經內鏡成像特點，不同于肉眼及顯微鏡下所見，立體感較差，需進行雙手、手眼配合訓練才能順利進行手術。動作要輕柔，蝶竇開口是手術入路的重要解剖標志，要嚴格確認。鞍底骨窗不宜過大，嚴格掌握解剖許可的范圍，沿中線操作，以免誤進前顱底造成腦脊液漏甚至損傷腦組織。術中術野清晰至關重要，器械進入鼻腔應格外輕柔小心，順內鏡管的方向進入以免擦傷粘膜出血。在腎上腺鹽水棉片收縮粘膜時應耐心等待，不可急于求成，器械操作保持在術野中，保證手術方向的準確性，以免造成視神經、頸內動脈、海棉竇的意外損傷。切除腫瘤時要從鞍底向鞍上逐層切除。注意保護腫瘤周圍的垂體組織，盡可能不干擾鞍隔，以免術后發生垂體功能低下及尿崩癥。我們的經驗是對初學者要經過系統的培訓，術前對鼻腔蝶竇結構要充分了解，術中采用30度內鏡，手術操作始終要在視野中心進行，動作要連貫，沖水要及時到位，保持術野清晰非常重要。

總之，神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除手術切瘤安全、簡便、微創，但要求手術者要有良好的局部解剖知識和豐富的臨床顯微外科手術經驗。

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