低位集束結扎胸導管在預防食管癌切除術后乳糜胸的研究

[摘要]目的 探討低位集束結扎在預防食管癌切除術后乳糜胸的應用價值。方法 將743例食管癌手術切除術病例分為2組，I組為對照組357例，術中均不結扎胸導管；Ⅱ組為實驗組326例，術中常規預防性低位集束結扎胸導管，比較兩組患者術后乳糜胸的發生情況。結果 術后發生乳糜胸I組19例(5.3％)，Ⅱ組為1例(0.26％)，兩組比較均有統計學差異(P<0.05)。結論 在食管癌切除術中，低位集束結扎胸導管是降低食管癌術后乳糜胸的有效方法。

[關鍵詞]食管癌切除術后；胸導管；乳糜胸

[中圖分類號]R735.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701(2009)20-34-02

乳糜胸是食管癌切除術后較少見但十分嚴重的并發癥，其發生率為0.4％～2.6％。近年來由于食管癌根治術指征的放寬，其發生率有所增加，有報道甚至高達9％。一旦發生乳糜胸，可導致水電解質平衡紊亂、低蛋白血癥、機體免疫功能下降和呼吸循環衰竭，保守治療病死率可達33.3％，所以應積極預防乳糜胸的發生。我院自2000年1月～2007年3月共施行食管癌切除術743例，不結扎胸導管組(357例)發生乳糜胸19例(5.3％)；常規預防性低位集束結扎胸導管組(386例)發生乳糜胸1例(0.26％)，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

對照組357例，男289例，女68例；年齡23-85歲。平均64歲；中段食管癌203例，下段食管癌96例，上段食管癌58例；頸部食管胃吻合65例，食管胃胸膜頂機械吻合292例；大體病理類型：髓質型159例，潰瘍型121例，縮窄型37例，覃傘型28例，腔內型12例；術后病理分期I 9例，Ⅱa181例，Ⅱb64例，Ⅲ86例，Ⅳ15例。實驗組386例，男29I例，女95例；年齡26～82歲，平均63歲；中段食管癌228例，下段食管癌95例，上段食管癌63例；頸部食管胃吻合65例，食管胃胸膜頂機械吻合292例。大體病理類型：髓質型158例，潰瘍型140例，縮窄型42例，覃傘型46例，腔內型10例。術后病理分期I 12例，Ⅱa175例，Ⅱb58例，Ⅲ89例，IV37例；頸部食管胃吻合76例，食管胃胸膜頂機械吻合310例。兩組患者年齡、性別、病變部位、病變長度及手術方式等條件相近。

1.2方法

對照組行術中均不結扎胸導管。實驗組常規預防性低位集束結扎胸導管，術中常規在膈上5cm處(第8、9胸椎水平)縱行打開縱隔胸膜約1cm，分離深度直達椎體，在胸主動脈與奇靜脈之間分離出整塊組織，辨認胸導管后將胸導管連同其周圍脂肪組織、胸膜一起用10號絲線結扎兩次，結扎后仔細檢查有無胸導管損傷。

2 結果

對照組術后發生乳糜胸19例(5.3％)，左側乳糜胸16例，右側乳糜胸發生3例，2例保守治療痊愈，1例因呼吸衰竭死亡，其余病例在10d以內經原開胸切口人路進胸，行低位胸導管結扎后治愈。實驗組1例(0.26％)發生術后乳糜胸，經原開胸切口人路進胸，行低位胸導管結扎后治愈。兩組對比有顯著性差異(P<0.01)。

3 討論

低位結扎胸導管是治療乳糜胸的重要方法，說明低位結扎胸導管對預防食管癌術后乳糜胸有效。Dougems等報道術中預防結扎胸導管，術后乳糜胸的發生率明顯降低。衛功銓等對1008例食管癌術中結扎胸導管，術后無一例發生乳糜胸，而對照組2080例術后乳糜胸的發生率為0.81％。上述表明，在食管癌根治切除術中附加胸導管結扎可以達到有效預防術后并發乳糜胸的目的。

3.1低位結扎胸導管的依據

胸導管與食管關系密切，熟悉胸導管的解剖部位、走行方向和變異對術者是極為重要的。胸導管是人體最大的淋巴管，長約30～40cm，起于12胸椎附近的乳糜池，穿過膈肌主動脈裂孔，沿脊柱的前方上行于胸主動脈和奇靜脈之間進入后縱隔。胸導管行至第5胸椎平面，在胸主動脈后跨過脊柱左前方繼續上行，沿左鎖骨下動脈內側和食管左緣至頸根部，止于頸內靜脈或左鎖骨下靜脈或左鎖骨下靜脈與頸內靜脈交匯處。胸導管在其走行中與奇靜脈、肋間靜脈、椎靜脈、支氣管縱隔淋巴干有吻合支，與淋巴管間形成復雜的交通網，并且常存在解剖變異，約40％～60％個體的胸導管走行異常，故行低位結扎導管不會影響乳糜池的循環，也不會影響機體術后的恢復。一般認為其主干在第8與第12胸椎之間多為單根，因此在膈肌上方5—6cm處低位結扎胸導管的準確性和完整性較高。

3.2預防性結扎胸導管的意義

胸導管的側支較豐富，解剖變異大，腫瘤外侵與周圍粘連，故術中易損傷胸導管及其分支，而且胸導管壁肌層薄弱，管內壓比靜脈壓高，術后胸腔呈負壓，管內外壓力差較大；乳糜液中抗纖維蛋白酶含量大，凝血酶含量低，乳糜液凝固緩慢，破口處不易愈合，故乳糜液外漏量較大，易導致呼吸、循環衰竭，危及生命。乳糜胸一旦發生，其保守治療常難以治愈，使患者在短期內作第2次開胸手術，因此術中預防性結扎胸導管可降低食管癌術后并發癥的發生率和圍手術期死亡率。

3.3低位集束結扎胸導管的注意事項

(1)必須在第8胸椎平面以下，遠離腫瘤剝離面下結扎。(2)熟悉胸導管的解剖特點，避免發生胸導管漏扎，同時避免奇靜脈和胸主動脈的意外損傷。胸導管與奇靜脈、肋間靜脈等有交通，在任何部位結扎胸導管一般都不會引起嚴重淋巴淤積現象。本組患者術后亦無特殊反應。(3)我們主張使用集束結扎法。在胸主動脈與奇靜脈之間分離出整塊組織，辨認胸導管后，將胸導管連同其周圍脂肪組織、胸膜等大塊組織一起集束結扎。胸導管較薄、易撕裂，集束結扎的優點是可減少縫線切割損傷胸導管的機會。

預防性胸導管結扎術雖能降低乳糜胸的發生率。但由于胸導管的變異，結扎線切割胸導管造成破損、斷裂、結扎部位偏高而未結扎到胸導管主干等是預防性胸導管結扎術后并發乳糜胸的主要原因。本實驗組1例術后發生乳糜胸，再次手術時發現為胸導管低位仍有結扎，無撕裂，胸導管破損位于左鎖骨下動脈后方，考慮是胸導管的變異，且術中分離粘連時造成破損，故低位結扎無效，后在破損口上下方結扎胸導管治愈。

食管癌切除術后乳糜胸雖然較少見，但一旦發生乳糜胸，由于大量淋巴液丟失，即使保守治療或二次手術治愈，仍然會導致機體免疫功能下降，并且加重患者經濟負擔及心理負擔。柴惠平等報道預防結扎胸導管不但降低術后乳糜胸的發生率，而且降低術后1年鎖骨上淋巴結轉移率。防止食管癌切除術后乳糜胸的發生實為必要，我們認為低位集束結扎在預防食管癌切除術后乳糜胸有明顯效果，簡單易行，具有較高的應用價值。