外固定架結合有限內固定治療脛腓骨復雜粉碎性骨折

[關鍵詞]脛腓骨骨折；復雜；外固定架；有限內固定

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701(2009)20-82-01

我科自2005年6月～2008年7月共使用外固定架結合有限內固定治療脛腓骨復雜粉碎骨折85例，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

男性53例，女性32例，年齡25-49歲。開放粉碎骨折69例，115例，Ⅱ21例，Ⅲ33例；閉合骨折16例。其中腓骨粉碎骨折15例，橫折小斜折36例。脛腓粉碎骨塊最多14塊，最少3塊，骨折粉碎段最長16cm，最短5cm。致傷原因：交通傷49例，壓砸傷16例，墜落傷20例。骨折類型：橫形22例，斜形19例，螺旋形18例，粉碎性26例。脛腓上段13例，中上段10例，中下段33例，下段29例。創口分類：I類創口-骨片由內向外刺破引起40例，Ⅱ類創口-由外向內致傷者30例，Ⅲ類創口-混合型15例。受傷至手術時間0.5h～36h，平均6b。

2 治療方法

采用連硬外麻醉，手術在氣囊止血帶下進行，脛腓骨開放性骨折先徹底清創，適當延長原創口或另做小切口切開至骨折。閉合性骨折以骨折為中心，作脛骨前外側入路切口，直達骨折處。清除骨折端凝血塊及嵌入的軟組織。對于較大的蝶形骨折塊及斜形、螺旋形骨折，先以螺釘內固定將其復位和固定，將復雜骨折簡單化。以上操作盡可能減少對骨折端軟組織的干擾，注意保護骨膜。然后上外固定支架，具體的外固定架選擇視骨折情況，我們較多使用的是單邊外固定架，在具體病例使用時，給予適當調整構型，使外固定架發揮其可以個性體現的優點。骨折對位及內外固定均良好后傷口行直接縫合49例，減張縫合11例，游離植皮8例，旋轉皮瓣7例，延期閉合10例。

3 療效觀察

本組85例病人69例開放性骨折，計創口78處，一期愈合65處，皮瓣部分壞死及邊緣皮膚壞死9例，經換藥及游離植皮后愈合，延期閉合9例。骨折愈合時間：4～10個月，平均7.5個月；未發現骨感染及骨不連。膝、踝關節功能恢復均正常。

4 討論

脛腓骨骨折處理方法較多，特別是開放性脛腓骨骨折，一直是廣大骨科醫生比較棘手的問題，早期的骨折處理原則，認為內固定加重創傷，增加感染機率，為開放性骨折的禁忌，但自從上世紀60年代以來，王亦璁等在做了大量基礎研究后，在國內開創了開放性骨折內固定的先河，以大量成功病例突破了這一禁區。但是在臨床實踐中，為避免釘板系統對骨折部位血運的干擾和增加感染機會，本人對一些病例，特別是開放性脛腓骨骨折選用外固定架結合有限內固定，取得了滿意效果。

4.1術前仔細詢問病史，特別是受傷機制

觀察和估計開放的創口情況，觀察肢體血運情況，仔細閱讀x線片，并確定骨折的部位、類型、游離骨片的大小，估計骨折塊的數目、移位情況。掌握了這些基本情況，可以做充足的術前準備，包括創口的處理、骨折的處理和外固定架的選擇，做到心中有數。

4.2仔細徹底清創，盡量早期閉合傷口

清創徹底對開放性骨折極為重要，因感染是術后的早期常見并發癥，而且嚴重時可以直接影響治療效果，間接導致手術失敗。感染的原因除與傷時傷口的基本情況有關外，還與清創是否徹底有很大的聯系，故在清創時，應注意甄別，對挫傷較重的失活組織必須徹底切除，而不能單純為滿足一期閉合創口而保留失活和污染較重的軟組織。清創徹底后，根據創口具體情況決定一期閉合或者選擇二期閉合。

4.3有限內固定，增加穩定性

有限切開復位內固定有其較多的優點：多可使骨折達到或接近解剖復位，使復雜骨折簡單化，變不穩定的骨折相對穩定，不剝離骨膜及軟組織，減少手術對骨折愈合的不良干擾，附合BO原則，尤其適用于斜形、螺旋形或蝶形等不穩定骨折。

4.4因具體病例外固定架的靈活應用

外固定架具有獨特的加壓和牽開作用，且眾所周和，其尤其適用于開放性骨折，同時操作簡單、而且手術靈活多樣，在固定的具體形式可發揮臨床醫生的最大思維空間，根據骨折類型決定固定模式，如果骨折接近于干骺端，可以選用T形外固定架，甚至可以跨關節固定，如果骨折斷端需要加壓，可使用加壓桿，而對于術后位置欠佳的病人，可繼續調整，而且在骨折愈合的中后期，可以根據具體情況取除部分螺紋釘，減低外固定強度，使之成為彈性固定，病人可以帶架早期行關節功能鍛煉，往往在骨折愈合的同時，患肢功能亦同步恢復，其它諸如有利于創口處理、不需要二次手術、操作簡單、價格低廉等優點，都證明是一種易于為大家接受且行之有效的好方法。