膽道手術并發十二指腸損傷患者的術后護理

[摘要]目的 探討膽道手術中并發十二指腸損傷患者的術后護理。方法 回顧性分析我院1995-2008年15例膽道手術中十二指腸損傷患者的臨床資料。結果 膽道手術并發十二指腸損傷患者術中發現7例，術后發現8例均治愈出院。結論 密切觀察病情，早期發現，早期處理，保持有效的引流，加強營養支持及抗感染治療，加強基礎護理，重視心理護理是病人康復的關鍵。

[關鍵詞]膽道手術；十二指腸損傷；護理

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701(2009)20-105-02

膽道手術中并發十二指腸損傷是一種嚴重的醫源性損傷，是膽道手術的嚴重并發癥，如沒有及時發現和處理，可發生十二指腸漏，從而導致嚴重腹腔感染、出血，甚至危及患者生命。我院從1995～2008年共診治15例膽道手術并發十二指腸損傷患者，現就其臨床資料進行回顧性的分析，并將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組病例共15例，其中男性4例，女性11例，年齡31～71歲，平均52歲。其中初次膽道手術7例(46.67％)，包括5例膽囊切除和2例膽囊切除，膽道探查；再次或多次膽道手術8例(53.33％)，均為膽道探查取石。初次膽道手術與多次膽道手術之比為1：1.14。術中發現十二指腸損傷7例，術后發現8例。術中發現7例均立即予以修補。其中2例因損傷情況嚴重，患者高齡，全身情況差，營養不良，加行胃造瘺及空腸造瘺術。7例均于溫氏孔置管引流，并行持續胃腸減壓。術后發現的8例，1例為術后第一天表現為劇烈腹痛伴全腹膜炎體征，急診腹片提示膈下游離氣體，立即急診手術行修補；1例術后第3天高熱伴右腰背部疼痛，第5天B超示右上腹膜后膿腫，考慮十二指腸漏，在B超定位下行穿刺引流；其余6例患者為術后第二或第三天發現腹腔引流管引流物為消化液，口服美藍后從引流管引出，均再次手術行十二指腸修補、十二指腸造瘺、胃造瘺、空腸造瘺術。本組患者全部經積極治療后治愈出院。

2 術后護理

2.1密切觀察病情

膽道手術可致醫源性十二指腸損傷，早期發現并及時處理是非常重要的。護理此類病人，除常規的生命體征的觀察外，還應觀察病人有無不明原因的發熱、腹痛等，應多與病人交流。聽取和重視病人的主訴，加強引流管的觀察。引流物的觀察能及時反映病情的動態變化，觀察引流物的顏色、性狀、引流量。腹腔引流管引流物一般為淡紅色血性液體，當引流出膽汁樣或乳糜樣液體，則有可能出現了腸漏，應立即聯系醫生及時處理。

2.2加強引流管的護理

保持胃腸減壓、胃造瘺管、十二指腸造瘺管的引流通暢。十二指腸血運差，而且胃、十二指腸和肝臟有大量的消化液分泌，如果這些消化液沒有順利排入空腸或者造瘺管引流不暢會導致局部腸腔內壓升高，再加上消化液的侵蝕，從而不利于修補處的愈合。因此，保持引流管的通暢，使其處于空虛狀態非常重要。術后，我們認真聽取麻醉師、手術醫師交班。識別每根引流管并做上標記，分別接上吸引器和引流器，妥善固定防止脫落；煩躁不安或神志不清的患者應予約束，防扭曲、折疊、受壓，尤其應注意翻身防牽扯脫落。術后必須向患者及其家屬說明十二指腸減壓的重要性和目的，以免自行拔除。妥善固定好各引流管。本組大部分患者強烈表示出對胃管的不適及不接受，通過護理人員的耐心解釋和開導，最后都能理解和配合。本組患者有3例術后1～2日胃腸減壓引流欠通暢，2例子NS20mL沖洗后通暢，1例重新調整位置后引流通暢。

2.3有效控制感染

感染是腸瘺患者死亡的重要原因，腸瘺病人往往有較嚴重的腹腔感染和水電解質酸堿平衡失調，甚至出現中毒性休克和低血容量休克，要密切觀察病人意識、生命體征、腹部體征及各引流管是否通暢，合理、有效使用抗生素，同時應注意血常規、生化及電解質的檢測。

2.4營養支持的護理

十二指腸損傷術后的營養支持非常重要，合理營養可以促進傷口的愈合及機體的康復。在腸蠕動未恢復期間，以腸外營養為主，主要通過靜脈輸入。腸功能恢復后，開始進行腸內營養。術中行修補未行造瘺病人，5～7d后可進食流質飲食，如米湯、菜湯、魚湯、果汁、安素等；行造瘺者可以經空腸營養管滴注各種營養液，如瑞素等。在進行腸內營養的同時要注意無菌操作，防止營養液污染；腸內營養宜從低濃度、小劑量開始，以后逐漸增加，勻速滴入，溫度適宜。一般溫度控制在38℃左右，以免出現腹痛腹瀉、發熱等癥狀。我科采用加溫器加熱，效果較好。營養支持期間，定期監測血電解質、血糖、尿糖等，如有異常及時報告醫生并處理。本組腸內營養初期出現腹瀉3例，經減慢滴速、調整劑量后逐漸適應。每次滴注前后均應以溫鹽水20mL左右沖洗管道，防管道堵塞。在本組病例中。無一例發生空腸營養管的堵塞。當術后9～20d左右，患者各引流管引流液逐漸減少、有腸鳴音及肛門排氣后，夾管進流質，無腹脹、腹痛后，可以考慮拔除空腸營養管。

2.5加強基礎護理

此類病人創傷大，管道多，臥床時間長，營養情況差，機體抵抗力低，尤易發生褥瘡、肺部感染及泌尿系的感染。我們提倡術后6h后半臥位休息，既可以減輕疼痛，有利于切口的愈合，又可以增加肺通氣量，還可以防止膈下膿腫的發生。保持床單的清潔、平整，作好口腔護理及尿道口護理。對年老體弱或病情較重者，還要注意協助翻身，適當按摩受壓部位，防止發褥瘡。本組有2例患者發生骶尾部皮膚破損，經潰瘍貼外敷保護創面、促進創面愈合、加強營養支持、勤翻身等積極措施后，患者骶尾部壓瘡愈合良好，康復出院。

2.6重視心理護理

此類病人經歷手術不順利的打擊，住院時間延長，醫療費用增加，容易產生低落情緒。消極抵觸，甚至放棄治療，護理人員應細心開導病人，講解相關知識，讓病人及家屬理解損傷的良好預后，主動配合治療，增強戰勝疾病的信心。

3 結論

膽道手術并發十二指腸損傷是膽道手術的一個嚴重并發癥，術中十二指腸損傷的及時發現和處理，術后保持有效的十二指腸減壓和引流，作好營養支持及抗感染治療，加強基礎護理，重視心理護理，都是病人康復的關鍵。

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