激光和強脈沖光治療皮膚黑變病療效觀察

黑變病是一種色素障礙性皮膚病，可發生于任何年齡，以中年女性較多見。目前治療多采用中藥及大劑量維生素C靜脈滴注，外用氫醌霜、超氧化物歧化酶霜，維A酸類制劑剝脫等[1]治療，但均療效欠佳。2002年11月～2009年12月，我們采用多種現代激光和強脈沖光手段探索治療面頸部黑變病患者19 例，取得了一定效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料:黑變病患者19例，其中男3例，女16例，年齡最小17歲，最大64歲，平均為48.4歲。皮損部位:面頸部、背部、前臂均有3例，面頸部6例，面部4例，眼瞼部1例，頸部5例;病程:最短發病時間2月余，最長發病時間7年余;誘因:由于更換化妝品或者原因不詳出現紅色斑疹、發癢，紅斑消退后引起彌漫性黑斑，瘙癢消失者6例;無任何誘因，自覺皮膚瘙癢，瘙癢消失，黑斑出現4例;未有任何癥狀及原因逐漸出現黑斑4例;長期染發者2例;換膚后日光曝曬3例。根據其臨床癥狀及病史可分為:瑞爾氏黑變病7例，焦油黑變病4例，炎癥性黑變病6例，摩擦黑變病1例，眶周黑變病1例。患者工作包括公務員、辦公室打字員、工人、農民、家屬、學生，體格檢查一般情況良好，系統檢查未見異常。

1.2治療設備:①IPL Queen 皇后光子嫩膚儀，強光譜段560～1 200nm;②長脈沖翠綠寶石755nm激光;③Aurora全功能E光R美膚治療儀，SR治療頭，射頻能量密度15～25J/cm3，強光能量密度15～45J/cm2，強光譜段580～980nm;④SPECTRA VRM激光設備，選用低能量密度Q開關Nd:YAG激光，波長1 064nm，輸出功率1～2J/cm2，脈寬5～10ns 300us，光斑直徑7mm，碳霜是將直徑20μm的碳粉溶于礦物油中制成。

1.3治療方法:首先清潔面部，照相存檔對照，每治療5～10次照相一次，治療時挑除毛囊周圍粟丘疹，其次采用:①IPL，能量密度設定為22～28J/cm2，三脈沖，每隔21天治療1次，5次為一個療程;②755nm長脈沖激光治療，能量密度為20J/cm2，每月一次，5 次為一個療程;③755nm和IPL聯合治療，每月交替一次，5次為一個療程;④E光治療，光能量密度為18～25J/cm2，射頻能量18～20J/cm3，5次為一個療程;⑤低能量密度Q開關Nd:YAG激光治療，在皮膚表面黑斑處涂碳霜20min后，能量密度設定為1～2J/cm2，光斑直徑7mm，半個月或一個月治療1次，10次為一個療程。治療中以患者的舒適程度作為確定合適能量密度的指標，初次治療時使用較低劑量，后續治療中使用較高劑量，完成一個治療過程，可以換成其他設備再進行第二個療程，也可以一種設備進行多次治療或者多種設備交叉進行治療，隨著治療次數的增加，治療劑量逐漸提高，一般達到10次以上時，黑斑逐漸變淡。

2療效判定標準和結果

2.1療效判定及標準:根據照片或患者自我滿意度及電話隨訪評價療效，參閱相關資料及我們的臨床經驗自擬療效判定標準。痊愈:頸部黑斑全部消退，與周圍皮膚無異;顯效: 黑斑消退50%以上，余斑色澤變淡;有效:50%≥黑斑消退>10%，色澤變淡;無效:治療后黑斑消退≤10%。

2.2結果:19例患者，治療5次者4例，1例痊愈，3例無效，療程最長者治療35次。隨訪結果統計痊愈1例，顯效6例，有效8例，無效4例。臨床觀察結果顯示，治療次數越多效果越明顯。

3討論

皮膚的黑素代謝是一個動態的過程，它是在酪氨酸酶的作用下逐漸形成的，然而酪氨酸酶的活性過程與體內生化過程和物理環境有密切聯系，因而影響黑素合成的機制是非常復雜的，所以黑變病的發生是一種發病機制不明的色素障礙性疾病[2]。

瑞爾氏黑變病，目前認為屬中毒性黑皮病的一個病期， 在治療中，由于激光治療費用較高，患者常先采用藥物治療效果不佳后再選擇激光治療，我們采取強脈沖光聯合755nm激光治療，效果明顯; 焦油黑變病是由勞動或作業環境中存在職業有害因素引起的一種特殊的慢性色素沉著性疾病[3]。它的發病率不高，有職業接觸史的人群也只有少數人發病，說明它的發生與個人的內在因素有明顯的關系[4]，可能是致病物對皮膚的長期接觸，使皮膚的通透性增高，增加酪氨酸酶的活性，加速了黑素代謝過程， 使黑素增加[5];炎癥性黑變病是繼發于皮膚急性或慢性炎癥過程后出現的皮膚色素沉著，這可能是炎癥反應使皮膚中巰基還原或部分的去除，由于巰基的減少，使酪氨酸酶活性增高而引起色素沉著[2]。我科治療的6例患者色斑均在半年以上未消退，通過治療，電話隨訪取得了較滿意治療效果，我們認為采取激光和強脈沖光治療只是加速了色素的代謝過程，若不進行治療，炎癥性黑變病通過時間推移可能也會消失;摩擦黑變病是由于長期局部反復刺激損傷表皮基底層黑素細胞而導致局部皮膚的色素沉著性損害，治療中1例中學生經一個療程治療后痊愈，效果明顯可能是去除了刺激因素。

本組19例黑變病患者，常規治療無效后我科采用755nm 激光、IPL、E光、低能量密度Q開關Nd:YAG激光聯合治療， 基于選擇性光熱作用原理[6-7]， 由于正常組織和病變組織中所含的色素團性質、深度、體積均不同，對光的吸收和溫升也不同，從而有效治療病變組織而不傷害正常組織，瑞爾氏黑變病除見色素沉著外，常伴有毛細血管擴張，IPL、E光產生的廣譜多波長光， 其中光能中較短的波長可使血管凝固， 色素團和色素細胞破壞、分解， 從而達到治療毛細血管擴張和色素斑的目的;利用光能中較長的波長刺激較深層組織產生光熱作用和光化學作用，使皮膚的膠原纖維和彈性纖維重新排列，改善黑變病皮膚質地粗糙，恢復皮膚彈性;755nm的光脈沖比黑素小體的熱弛豫時間短， 可選擇性地破壞真皮中的黑素小體及黑素細胞[8];采用低能量密度Q開關Nd:YAG激光治療，其脈寬 5～7ns，主要的靶色基是黑素小體-含有黑素的細胞器，因此更短的脈寬可造成黑素小體更強的選擇性破壞，而避免了胞漿和胞核的損傷，不會損傷表皮，與波長1320～1540nm的激光相比，人體組織中水對1 064nm Nd:YAG激光的吸收相對較少，在皮膚表面涂碳霜，碳粉對1 064nm激光具有極好的吸收特性，細胞損傷被局限于與碳粉緊密相鄰的組織中，而對非靶組織的作用很小，因此在 Q開關模式下，短脈寬會導致碳粉爆破，通過多次掃描大多數的碳粉顆粒被清除，且能夠穿透深達真皮，作用于真皮層，破壞真皮中的黑素顆粒。

因此黑變病患者治療不但應積極建議找尋病因，以明確可能的接觸致敏物和光敏物，而且應用現代激光和強脈沖光治療也是一種值得臨床探討的方法之一。

[參考文獻]

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[收稿日期]2010-02-26 [修回日期]2010-04-19

編輯/李陽利