冠心病患者 PCI術后康復治療的意義探討

張志勇

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是一種常見病和多發病,在我國有逐年發展趨勢。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)目前已成為治療冠心病的最有效的治療手段之一,已越來越廣泛地被應用于臨床。但是,仍有部分患者術后出現血管內再狹窄,不少患者還存在心理、生活質量、社會適應能力差等問題,冠心病介入術后康復治療已越來越受到廣泛重視.其療效已得到多個研究證實[1]。本文對我院實施PCI術治療的冠心病患者在術后常規治療的基礎上進行康復治療,取得了較好的效果,現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 6月至 2010年 3月間,選擇在我院接受 PCI支架手術治療的冠心病,不穩定心絞痛的患者 64例,其中男 42例,女 22例;年齡 31～72歲,平均 54.8±12.0歲;病程 0.5-9年,平均 4.3±2.1年;合并高血壓者 34例,合并糖尿病者 17例,高脂血癥 39例。

1.2 方法 隨機分為康復治療組和對照組,每組各 32例,兩組患者的年齡、性別、病程、病變血管支數、支架數均無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。所有患者術前常規檢查肝、腎功能,血糖、血脂、PT、APTT,超聲檢查評價心臟功能無異常。對照組在 PCI術后常規藥物治療的基礎上采取常規護理及指導,康復治療組在PCI術后常規藥物治療的基礎上進行康復治療,內容包括康復運動和健康教育。康復運動方案依據年齡、心肺功能,參照美國心臟病學會制定的冠狀動脈的特征制定。一般包括三個階段:第一階段:早期康復(術后 3天內)。根據穿刺動脈不同,患者的制動有所不同。穿刺股動脈的患者通常術后 3h～4 h拔動脈鞘管,局部壓迫止血后,術側下肢制動 3h～1 2h,12h后主動翻身。1 2h～24h內指導患者側身或屈曲。輕度的伸縮及間歇半臥位,術后 12 h～24 h患者可下床自由活動。采取橈動脈途徑介入治療的患者,術后即刻拔出鞘管,局部加壓包扎,2～3小時后松解壓力,觀察是否出血,如無出血,3 h～4 h后去掉壓迫帶,可不限制活動。介入治療后早期康復運動前 3天以低強度為主:緩慢步行,每次5～10min。靶心率小于癥狀限制性心率的 50%,以間歇運動為主。維持運動強度 1.2 METs～2.0METs。第二階段:中期康復(通常從出院或介入治療后的 3 d～4 d)開始,進行有節律的低強度運動,根據冠心病的血管病變類型不同運動量有所不同,開始在室內、走廊內步行,距離由 25m逐步增加至800m,間斷或持續完成,每天 2次。逐步過渡到步行或慢速上下樓梯,每次 5～10m in,每天 3～4次,靶心率約為癥狀限制性心率的 50%。如果患者感覺到胸悶或胸痛等癥狀,應立刻停止運動。可緩慢地進行上下肢活動和轉體運動,每次 5～10min,每天 3～4次,靶心率約為癥狀限制性心率的 50%。對于簡單病變患者,不必嚴格限制其介入后的運動量,一部分患者可能經過簡單的康復運動就可以恢復日常非體力勞動工作。對于復雜病變或有并發癥而未行處理的患者,如早搏及血管內殘留部分病變,注意從低速度開始逐漸小心加量。此階段運動強度為 2METs～5METs。第三階段:恢復性訓練(介入治療后順利完成第二階段康復運動或介入治療一月后)的患者,應該在此基礎上進一步逐漸增加運動強度,目的是改善心功能,為走向工作崗位回歸社會做好準備,運動方式為步行或騎自行車,逐步提高速度和距離,增加運動強度和時間,運動強度為 3METs～6METs。康復運動的主要形式為步行,亦可采取相當運動強度的其他訓練形式,如爬樓梯、騎自行車等,可配合太極拳、跳舞、體操等運動,均為非監測下的康復訓練:速度由慢逐漸加快,以自我感覺有點累為度,運動強度以最大心率的 65% ～80%作為靶心率,運動時間為 20～40min,活動結束后再進行 5～10m in的放松運動,以使血壓、心率恢復至運動前熱身水平。運動頻率每周至少 2～3次,運動分為熱身期、鍛煉期、恢復期。患者運動中出現不適,隨時進行藥物調整和危險因素控制。同時定期進行冠心病預防與治療宣教、危險因素控制與檢測,冠心病飲食指導和心理咨詢。所有患者在術后 2周及 3個月觀察6min步行試驗、心絞痛發作情況、生活質量滿意度評分。

1.3 統計學方法 在 WindowsXP下使用 SPSS 13.0對各項資料進行統計、分析,計量參數以均值 ±標準差(±s)表示,術后觀察兩組及不同時期間上述指標的差異性,計量資料檢驗采用配對 t檢驗,計數資料檢驗采用 χ2檢驗,P＜0.05有顯著性意義。

2 結果如下

表1

3 討論

PCI術被證實顯著改善嚴重冠心病患者的預后,但術后仍面臨再狹窄困擾,不少患者還存在心理、生活質量、社會適應能力差等問題。心臟康復醫療(教育、運動、)可顯著增加運動貯量,減少心肌耗氧量,顯著改善心功能。降低血脂水平,增加血管重塑及內皮細胞功能。顯著減少再狹窄,減少并發癥[2]。因此,冠心病介入術后康復治療已越來越受到廣泛重視[3].近年來,我國的心臟康復治療也有很大發展,但由于大多數醫護人員和患者對心臟康復治療的認識不足以及設備條件相對落后等原因,與國外尚存在很大差距。相關研究也較少,不規范。

本文研究顯示術后兩周及 3個月對照組的 6min運動試驗的距離均有顯著性差異。并且不同的時間前后 6min運動試驗的距離在各個組內也有顯著性差異,提示康復治療(運動及教育)增加運動耐力、改善心功能。并且隨著時間及活動的增加運動耐量進一步提高,在兩組均有相同趨勢。治療組一例患者在首次 6MWT檢查時出現心絞痛而在其后的康復治療后再次檢查未能誘發,而對照組出現 2例并且在其后6MWT檢查有 3例出現心絞痛類似癥狀,進一步證實了康復治療可改善患者的癥狀、減少心絞痛發作,從而預防心肌梗死和再狹窄。并且生活質量滿意度兩組有顯著性差異。研究顯示康復運動有效的機制可能是運動顯著減少血內皮素水平,提高血一氧化氮、降鈣素基因相關肽水平,提高纖溶酶的活性,降低血小板的活性,抑制平滑肌細胞增生,從而擴張冠狀動脈,增加運動貯量,減少冠脈血栓形成,減輕或逆轉動脈硬化病變。同時教育更好地使患者增加了對動脈硬化危險因素控制如:體重、血糖,血脂、高血壓、吸煙;心理健康指導,改善了神經系統功能調節、增加自信和戰勝疾患的信心及對治療的配合。我們體會是:早期康復指導活動時,要掌握正確的方法,即按床上坐起-床邊站立-床邊活動-室內行走-室外活動的順序。同時應注意一周內避免下肢的大幅度運動。中期康復時合適的運動應達到輕微出汗、呼吸次數稍有增加,并有輕微勞累感但無不舒適感覺為宜。其次運動前先做一些柔和的肢體活動或體操等準備活動,以免引起肌肉痙攣。甚至誘發心絞痛,最后運動要有一個循序漸進的過程,嚴重的冠心病更要注意。PCI患者出院后恢復性訓練要通過門診,隨訪,俱樂部等形式對他們進行二級預防的教育,指導,以改善預后。因患者、醫院條件的不同,門診、隨訪時間,二級預防的項目和內容不同。門診最好在專科門診,由專業工作人員接待,處理。二級預防的項目和內容也因人而異,包括教育和實際指導,例如運動強度的自測等。出院 2～3個月內每周應有一次門診,進行隨訪和監測下的康復訓練,半年后酌情延長。根據心功能評定結果、自感勞累分級法(RPE)的級別、有無心絞痛癥狀等輔助判斷是否出現再狹窄,術后 3～6個月可以重復冠狀動脈造影,若無再狹窄則繼續進行維持期的康復訓練;若出現再狹窄應再次行介入性治療[4]。在我們研究的對照組有兩例術后出現相關的心理、生活質量下降及不典型心絞痛發作后經冠脈造影復查后未見再狹窄而減輕疑慮。

總之,冠心病患者PCI術后康復治療顯示了藥物之外的較好效果,進一步提高生理、心理的康復水平,使患者更好地重返工作崗位和社會。6min步行實驗對康復效果的評價顯示一定的實用價值,值得進一步研究。

[1] 李琪琳,杜金行.冠心病介入術后康復治療研究進展.中西醫結合心腦血管病雜志,2010,8(1):105-106.

[2] 崔芳,任雨笙,王惠芳,等.康復訓練對冠心病患者介人治療后的運動耐量的影響.中華物理醫學與康復雜志,2006,28(3):177-179.

[3] 中國康復醫學會心血管病專業委員會,《心血管康復醫學雜志》編輯委員會.中國經皮冠狀動脈介入治療后康復程序(試用稿).血管康復醫學雜志,2006,15卷增刊:125-129.

[4] 張寶慧,李筱雯,王曉紅.規律運動和體力活動對冠心病 PTCA術后冠脈再狹窄的影響.心血管康復醫學雜志,2006,15卷增刊:130-132.