血清人絨毛膜促性腺激素和孕酮檢測在異位妊娠早期診斷中的研究

徐穎

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠,在與妊娠相關的死亡中,由異位妊娠引起者達 4.9%[1]。近年來異位妊娠的發病率逐年上升,目前占妊娠總數的 2%[2],其中 95%以上為輸卵管妊娠。異位妊娠的早期診斷難以在影像學上得到證據,因此能否通過一些生化指標早期診斷異位妊娠一直是人們探索的目標。本課題主要研究 β-HCG和孕酮兩種物質在異位妊娠、稽留流產和早孕患者血清中的含量以及他們之間的關系,以探討β-HCG和孕酮檢測在異位妊娠早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取 2006年 2月至 2010年 2月在淄博市婦幼保健院就診的臨床診斷為異位妊娠患者 60例作為研究組;按照年齡、孕產次、孕齡配對原則,隨機抽取與試驗組同期就診的依據子宮增大與停經時間相符、B超證實為早孕并要求流產的患者 60例作為對照 1組;臨床以陰道流血為主訴、B超證實為稽留流產患者 60例作為對照 2組。所有患者孕周均不超過 10周,所有患者均無妊娠合并癥。三組患者在年齡、孕次、產次及孕齡方面差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 三組患者均于就診時詳細詢問病史,作婦科檢查,查尿妊娠試驗,盆腔超聲檢查,同時作血 β-HCG和孕酮測定。

1.3 統計學分析 采用 SPSS 13.0版作統計學處理,各組所測定的指標數據用均值±標準差表示,各組指標數據的比較進行 t檢驗,取血清 β-HCG、孕酮水平的第 90百分位數作為臨界值,并以此分析異位妊娠診斷的敏感性和特異性。

2 結果

2.1 臨床資料 研究組 60例異位妊娠患者,其中 42例患者行開腹手術或腹腔鏡手術治療,術后經病理證實為異位妊娠,其中 31例為輸卵管壺腹部妊娠,8例為輸卵管峽部妊娠,1例為輸卵管傘端妊娠,2例為輸卵管間質部妊娠。60例患者中有 17例患者發生輸卵管妊娠破裂,8例患者輸卵管妊娠流產,35例患者輸卵管妊娠未破裂。接受藥物保守治療有 18例患者。

對照 1組為 60例正常宮內妊娠,尿妊娠試驗陽性,B型超聲提示宮內有孕囊,有的可見胎心搏動,附件無包塊,盆腔無液性暗區,人工流產證實可見絨毛。對照 2組為 60例稽留流產患者,有不規則陰道流血,尿妊娠試驗陽性,B型超聲提示宮內有變形的孕囊,且孕囊的大小與妊娠的天數不符,無胎心搏動,清宮術后組織經病理證實為絨毛。

2.2 各組血 β-HCG、孕酮的水平比較

表1 各組血 β-HCG、孕酮的水平比較(±s)

表1 各組血 β-HCG、孕酮的水平比較(±s)

組別 研究組 對照1組 對照 2組例數(n) 60 60 60孕酮(ng/ml) 5.43±4.56 24.13±10.08 6.98±4.77 β-HCG(mIu/ml) 3204.55±5377.61 9465.13±11234.78 3179.25±4655.17

從表1中可以看出,血β-HCG和孕酮值對照 1組高于研究組和對照 2組(P＜0.05),研究組和對照 2組無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 以研究組孕酮水平的第 90百分位數,即血清孕酮9.33ng/m l作為臨界值,對異位妊娠的診斷準確率的統計見表2。

表2 血清孕酮、血清絨毛膜促性腺激素對異位妊娠的診斷率的比較(%)

從表2可以看出,以異位妊娠組孕酮≤9.33ng/ml作為臨界值,診斷異位妊娠的靈敏度、特異度、陽性預測價值和陰性預測價值分別為 87.51%、78.92%、81.23%和 71.34%。以異位妊娠組血清孕酮水平的第 90百分位數 9.33ng/m l聯合血 β-HCG2916.12m IU/ml作為臨界值診斷異位妊娠,它的靈敏度、特異度、陽性預測價值和陰性預測價值分別為 93.75%、63.04%、89.94%和 67.06%。

3 討論

異位妊娠是常見婦科急癥,其發生率近年呈上升趨勢并在過去的二十年間升高了一倍,為早孕期孕婦死亡的第二大原因[3]。異位妊娠早期診斷具有以下優點:①早期異位妊娠的囊胚局限在輸卵管內,及早處理,可防止其繼續發育生長而流產或破裂,造成腹腔內大量出血甚至休克;②早期未破裂的異位妊娠,及早處理,可減少輸卵管組織的破壞,較好地保持輸卵管的完整及再生育功能;③避免輸卵管切除術及其并發癥的發生。所以,臨床上尋求早期診斷異位妊娠的方法至關重要。

血 β-HCG是由妊娠時合體滋養層細胞合成的糖蛋白,由α、β兩個亞基組成,妊娠后 9～13天血清 β-HCG水平明顯上升,妊娠 8～10周時達高峰。本研究利用熒光免疫法測血β-HCG,結果表明異位妊娠組顯著低于正常宮內妊娠組,但與稽留流產組相比無統計學意義。這是因為異位妊娠是受精卵著床在輸卵管黏膜,輸卵管缺乏黏膜下層,血供不良,妊娠后不能形成完好的蛻膜反應以抵抗滋養細胞的侵蝕,其次滋養細胞發育不良,合體滋養細胞合成人絨毛膜促性腺激素量減少。由于β-HCG水平變異范圍較大,正常妊娠婦女與異常妊娠血清水平有很大程度交叉,所以β-HCG單次測定不足以診斷異位妊娠,但有利于密切隨訪,減少輸卵管破裂的危險。

孕酮是由卵巢、胎盤和腎上腺皮質產生的性激素,現已知輸卵管是孕酮作用的靶器官之一,輸卵管平滑肌的活動和纖毛擺動依賴于孕酮的刺激,當孕酮發生改變時,可導致輸卵管運輸功能的失調,血清孕酮較高時能興奮輸卵管平滑肌細胞β-腎上腺素能受體,使輸卵管峽部放松,便于孕卵通過。而血清孕酮較低時,孕卵從輸卵管向子宮方向運行受阻,使孕卵停留在輸卵管,可能導致孕卵異位種植。妊娠早期(8周內),血清孕酮主要由卵巢黃體和妊娠滋養細胞分泌合成甾體類激素,是維持妊娠必要的激素,妊娠 8周后主要來自胎盤,妊娠12周后胎盤完全形成,合成能力上升,孕酮水平迅速升高,因此妊娠 12周以前,血清孕酮的水平是穩定的而且不依賴于孕齡。本研究表明,異位妊娠組和稽留流產組孕酮明顯低于正常宮內妊娠組,但異位妊娠組和稽留流產組孕酮水平無明顯差異。MoIBW等[4]應用 meta分析法進行單一血清孕酮測定,研究其診斷異位妊娠的準確性,結果顯示單一血清孕酮測定可以提示患者有異位妊娠危險性,明確診斷仍需結合其他信息。McCord ML等[5]的研究則得出,單一的血清孕酮測定對于區分有活性的宮內妊娠與異位妊娠或稽留流產有高度的準確性.而于異位妊娠和稽留流產之間卻沒有顯著差異。Buckley等[6]認為對于臨床有癥狀的患者,孕酮低于 22ng/m l時,診斷異位妊娠的靈敏度、特異度、陽性預測價值、陰性預測價值分別為 100%、27%、10%、100%。單一血清孕酮測定對異位妊娠診斷有局限性,那么與血清β-HCG聯合檢測是否可以提高診斷價值呢?在 O’Leary P等[7]的研究中,當血清β-HCG＜3000IU/L且孕酮 ＜40 nmol/L,異常妊娠(異位妊娠或稽留流產)率為 97%(陽性預測價值 91%、陰性預測價值95%),而當血清 β-HCG＞3000IU/L且孕酮 ＞40 nmol/L,正常妊娠率為 87%(陽性預測價值 95%、陰性預測價值 91%)。所以,血清孕酮與血清 β-HCG聯合檢測可以提高診斷準確性。本研究以異位妊娠組血清孕酮水平的第 90百分位數9.33ng/m l作為臨界值診斷異位妊娠,它的靈敏度、特異度、陽性預測價值和陰性預測價值分別為 87.51%、78.92%、81.23%和 71.34%。以異位妊娠組血清孕酮水平的第 90百分位數 9.33ng/m l聯合血β-HCG2916.12m IU/ml作為臨界值診斷異位妊娠,它的靈敏度、特異度、陽性預測價值和陰性預測價值分別為 93.75%、63.04%、89.94%和 67.06%。這與國內外研究報道的結果相近。

總之,孕酮區分異位妊娠和早孕的敏感性、特異性、診斷率均較高,并估計妊娠的預后,還可作為保守治療的指征和期待治療的選擇標準之一,是目前較成熟的異位妊娠診斷的生化指標,但它區分異位妊娠和稽留流產的特異性較差,診斷率較低。β-HCG可反映滋養細胞存活,而孕酮可以反映滋養細胞功能是否正常。故兩者聯合測定可以提高異位妊娠的早期診斷率。

[1] Khan K,Wojdyla D,Gulmezoglu A,et al.WHO analysis of causes ofmaternal death:a systematic review.Lancet,2006,367:1066.

[2] Anorlu RI,Oluwole A,Abudu OO,et al.Risk factors for ectopic pregnancy in Lagos,Ngeria.Acta Obstet Gynecol Scand,2005,84(2):184-188.

[3] Gerton GL,Fan XJ,Chittams J,et al.A serum proteomics approach to the diagnosis of ectopic Pregnancy.Ann N Y Acad Sci,2004,1022:306-16.

[4] Mol BW,Lijmer JG,Ankurn WM,et al.The accuracy ofsingle serum progesteronemeasurement in the diagnosis of ectopic pregnancy:ameta-analysis.Hum Repord,1998,13(11):3220-3227.

[5] McCord ML,Muram D,Buster JE,et al.Single serum progesterone as a screen for ectopic pregnancy:exchanging specificity and sensitivity to obtain optimal test performance.Fertil Steril,1996,;66(4):513-516.

[6] Buckley RG,,King KJ,Disney JD,etal.Serum progesterone testing to predict ectopic pregnancy in symptomatic first-tirmester patients.An Emegr Med,2000,36(2):95-100.

[7] O’LearyP,Nichols C,Feddema P,et al.Serum progesterone and human chorionic gonadotrophinmeasurements in the evaluation ofectopic pregnancy.Aust NZJObstetGynaecol,1996,36(3):319-323.