逆行腓動脈穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣修復足踝軟組織缺損

杜志軍 郭紹勇 穆世民 王新江 趙祚塨 賈紅偉 姚俊娜 肖振杰

近年來，以遠端為蒂的皮神經營養血管皮瓣被廣泛應用于四肢軟組織缺損的修復，效果良好[1－2]。但是，筋膜蒂切取時皮瓣的旋轉范圍有限，且蒂部外形臃腫，易卡壓[3－4]。2004年9月至2009年5月，我們利用逆行腓動脈穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣修復足踝軟組織缺損25例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共25例，男18例，女7例，年齡21～63歲，平均37.4歲。致傷原因:車禍傷15例，重物砸傷8例，骨髓炎2例。修復部位:踝關節附近8例，近足端6例，遠足端11例。軟組織缺損的大小約為10 cm×9 cm～4 cm×3 cm，設計的皮瓣面積約為11 cm×9.5 cm～6 cm×5 cm。以腓動脈終末穿支的升支為蒂19例，以終末穿支的降支為蒂6例。急診修復9例，亞急診修復13例，擇期修復3例。

1.2 手術方法

術前利用超聲多普勒于外踝至外踝上5 cm尋找定位腓動脈終末穿支。根據軟組織缺損大小，以腓骨小頭與外踝尖連線為軸線，在脛骨嵴與腓骨后緣間設計皮瓣。手術在連續硬膜外麻醉下進行，首先切開皮瓣蒂部一側的皮膚，根據術前超聲多普勒的定位，在趾長伸肌與腓骨短肌的肌間隔內分離腓動脈終末穿支，并予以保護。切開皮瓣的近側緣，暴露腓淺神經，并根據神經的位置調整皮瓣的位置，使神經血管軸位于皮瓣的中線。沿術前設計切開皮瓣前后緣，深筋膜下銳性分離至皮瓣蒂部，沿途分離結扎細小穿支血管。蒂部的選擇視修復部位而定，如修復踝關節附近及近足端，應以腓動脈終末穿支的升支為蒂；如修復遠足端，則以腓動脈終末穿支的降支為蒂。術中需逆行分離終末穿支至其起始部，并予以結扎，在深筋膜深面游離終末穿支的降支至外踝前間隙。切斷腓淺神經遠近端，皮瓣經明道逆行轉位修復遠端缺損，供區植皮修復。

2 結果

本組中，23例皮瓣全部存活，僅2例皮瓣遠端部分壞死(壞死面積為1.5 cm×3 cm和2 cm×3 cm)，經積極換藥后植皮修復。皮瓣術后輕度腫脹，無瘀血。所有病例術后隨訪6～18個月，皮瓣質地優良，蒂部無臃腫，術后1年皮瓣均恢復保護性感觸覺，患者對足部外形與功能均較滿意。

3 討論

3.1 皮瓣的血供基礎

腓淺神經營養血管皮瓣首先由Masquelet等[5]提出，其本質是一類包含多層相互吻合的血管網，由節段性皮穿支營養的筋膜皮瓣[6]。張世民等[7]報道用帶腓淺神經血管叢的小腿筋膜皮瓣翻轉修復足背創面，獲得了良好的效果。黃群武等[8]對腓淺神經營養血管皮瓣及其與周圍皮膚的血供關系進行了解剖學研究。柴益民等[9]報道了以腓動脈終末穿支的降支為蒂的腓淺神經營養血管皮瓣修復前足缺損，擴大了修復距離，減小了供區損傷。腓淺神經在小腿中下1/3淺出后得到脛前動脈下段的呈節段分布皮穿支加強，在遠端得到腓動脈穿支的營養，這些神經外營養血管叢與腓淺神經內血管叢相互吻合，構成了該皮瓣的解剖學基礎。腓動脈終末穿支位于外踝上5 cm附近，分為升支和降支，降支走行于深筋膜深面，遠端與起自脛前動脈的外踝前動脈吻合，這就是以腓動脈終末穿支降支為蒂的腓淺神經營養血管皮瓣的解剖基礎。

3.2 臨床應用體會

臨床應用時，應根據修復部位合理選擇手術方案。在修復踝關節附近和近足端時，因缺損部位與腓動脈終末穿支的位置較近，選擇以升支為蒂即可使皮瓣轉位到受區，無需進一步分離降支，簡化了手術步驟，縮短了手術時間；而修復遠足端缺損時，由于受區與終末穿支的位置較遠，因此結扎終末穿支，利用脛前動脈-外踝前動脈-腓動脈終末穿支的降支-升支-腓淺神經血管網這一途徑設計皮瓣，可將轉軸點下移至外踝附近，極大地提高了皮瓣的修復范圍。

以降支為蒂時，需沿腓骨骨膜淺面分離終末穿支血管至其起始部，并將升支血管包含在筋膜蒂內，從而保證降支-升支的供血途徑。此外，在分離降支時，需保留降支周邊的部分筋膜，確保足夠的靜脈回流途徑。

皮瓣設計的最高點不應超過腓淺神經穿出點2 cm。本組2例遠端部分壞死的病例，均是由于皮瓣最高點均超過該界線而導致的。

[1]張新營,吳立志,鄭有卯.拇指背皮神經營養血管皮瓣的臨床應用[J].中醫正骨,2008,20(3):54.

[2]封勇,孫文武,梁波.拇指橈背側逆行皮神經營養血管皮瓣修復拇指指腹缺損[J].中醫正骨,2008,20(3):22.

[3]柴益民,林崇正,陳彥,等.腓動脈終末穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2001,24(3):167-169.

[4]張世民,俞光榮,袁鋒,等.遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣的臨床演變與應用[J].同濟大學學報,2005,26(1):42-48.

[5]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

[6]Cavadas PC.Reversed saphenous neurocutaneous island flap:clinical experience and evolution to the posterior tibial perforatorsaphenous subcutaneous flap[J].Plast Reconstr Surg,2003,111:837-839.

[7]張世民,侯春林,廖進民.帶腓淺神經營養血管的遠端蒂筋膜皮下組織瓣修復足背缺損[J].第二軍醫大學學報,2002,23(3):321-323.

[8]黃群武,廖進民,謝華.帶腓淺神經及其營養血管筋膜皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,1999,17(1):13-14.

[9]柴益民,曾炳芳,康慶林,等.腓動脈終末穿支降支蒂逆行腓淺神經營養島狀皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2008,31(4):243-245.