胰管結石的診斷與治療

王成 黃強 劉臣海 林先盛

·論著·

胰管結石的診斷與治療

王成 黃強 劉臣海 林先盛

目的探討胰管結石的診斷方法及如何選擇合理的治療方式。方法對2005年3月至2009年8月收治的16例胰管結石患者的臨床資料進行回顧性分析。結果15例患者以不同程度的上腹痛就診，1例以不規則腹瀉就診。血、尿淀粉酶高于正常值上限3例，血糖升高4例。B超、CT、MRI、ERCP和腹部平片的診斷率分別為93.8%(15/16)、68.8%(11/16)、57.1%(4/7)、100%(2/2)和50%(3/6)。治療方式包括內鏡下胰管括約肌切開取石+胰管支架引流術2例，胰管切開取石、胰管空腸Roux-en-Y吻合術12例，胰十二指腸切除術1例，胰體尾切除+胰管空腸Roux-en-Y吻合術1例。全組無手術死亡病例。治療后腹痛癥狀均有明顯改善。隨訪14例，無結石復發，失訪2例，隨訪率為87.5%，隨訪時間為1～53個月。結論胰管結石首選B超檢查，多種影像技術的聯合應用可明顯提高診斷率。全面的影像學檢查是判斷選擇內鏡治療抑或是手術治療的重要依據。隨著內鏡治療技術的逐步成熟，ERCP將與外科手術一樣成為胰管結石重要的治療手段 。

胰腺管； 結石； 診斷； 胰膽管造影術，內窺鏡逆行； 外科手術

胰管結石是臨床少見疾病，缺乏特異性癥狀。我院2005年3月至2009年8月共收治胰管結石16例，取得較滿意的療效?，F就胰管結石的診斷與治療方式報道如下。

資料與方法

一、一般資料

16例胰管結石患者中男9例，女7例，年齡13～50歲，平均32歲。15例以不同程度的中上腹部疼痛就診，病程15 d～9年不等，1例血糖增高伴不規則腹瀉10年初診為糖尿病收住內科治療。16例中4例合并糖尿病，2例有明顯的腹瀉及消瘦，5例有飲酒史。

二、實驗室及影像學檢查

血、尿淀粉酶高于正常值3例，血淀粉酶值在133～172 IU/L(正常值為30～110 IU/L)不等；血糖升高4例，血糖值在10.8～16.2 mmol/L(正常值為3.9～6.1 mmol/L)不等。全部患者均行B超檢查，其中胰管擴張的診斷率為100%，胰管結石的診斷率為93.8%(15/16)； CT檢查16例，其中胰管擴張的診斷率為75.0%(12/16)，胰管結石的診斷率為68.8%(11/16)，4例僅考慮慢性胰腺炎，未見其他異常； MRCP檢查7例，其中胰管擴張的診斷率為100%(7/7)，胰管結石的診斷率為57.1%(4/7)；腹部平片檢查6例，胰管結石的診斷率為50%(3/6)； ERCP檢查2例，均提示胰管結石伴胰管擴張，診斷正確率為100%。

三、治療方法

全組16例中14例行外科手術治療，其中胰管切開取石+胰管空腸Roux-en-Y吻合術12例，胰頭十二指腸切除1例，胰體尾切除+胰管空腸Roux-en-Y吻合術1例；2例行內鏡治療，即內鏡下胰管括約肌切開(或擴張)取石+胰管內塑料支架支撐引流術。

結 果

14例手術患者術中均發現胰腺質地較硬，胰管均有不同程度的擴張，直徑約0.8～2.5 cm，胰管管壁增厚，管腔內有多發性結石，多呈圓形、卵圓形，部分為不規則形，呈鹿角樣結石或沿胰管生長的鑄型結石。無手術死亡，術后13例腹痛癥狀緩解。2例內鏡治療患者的結石均為蛋白拴樣，質地松軟，術后癥狀緩解。隨訪到2009年8月，隨訪時間為1～53個月，2例失訪，余14例患者均無結石復發。

討 論

胰管結石是臨床少見疾病，其發病率尚不確切。早年Feldman認為，該病占尸檢材料的0.09%～0.13%[1]，國內李兆申等[2]報道，該病僅占ERCP受檢人數的0.5%。近年來隨著慢性胰腺炎發病率的增高，與之相關的胰管結石也有上升趨勢，文獻報道慢性胰腺炎的胰管結石發生率高達30%～90%[3-4]。

胰管結石的病因尚不清楚，普遍認為與酗酒、慢性胰腺炎、膽道結石或感染、膽道蛔蟲癥、營養不良、遺傳因素、甲狀旁腺功能亢進等有關[5]。但本組16例中有明確飲酒史者僅5例，而14例手術治療患者術中均發現胰腺呈慢性炎癥改變，說明胰管結石與慢性胰腺炎關系密切。目前多數學者認為，胰管結石可能與抑蛋白的分泌減少有關[6-7]。抑蛋白存在于胰液中，具有鰲合鈣的作用，通過和碳酸鈣的活性部位結合從而抑制其結晶與沉淀。各種原因導致胰腺分泌抑蛋白的減少，就會導致胰液中碳酸鈣過飽和而析出結晶形成結石。

胰管結石的臨床表現主要以不典型的腹痛或腰背部放射痛為主，少部分患者有慢性胰腺炎或胰腺功能不全的癥狀，如消化不良性腹瀉、營養不良性消瘦、糖尿病等。本組16例中， 15例以不同程度的上腹痛就診，4例合并糖尿病，2例有明顯的腹瀉及消瘦。由此可見，胰管結石沒有特異的臨床表現，確診主要依靠影像學檢查。臨床上影像學檢查常以B超作為首選。B超可以發現胰管結石的大小、數目、部位，了解胰管擴張的程度以及是否合并膽道疾病等，是一種簡便易行、經濟安全的檢查方法。但腸道氣體的干擾以及超聲醫師的經驗和水平?？捎绊懙綑z查結果。CT和MRI能直觀地顯示胰管的走行、擴張或狹窄程度，結石大小、數目及分布情況，不受腸道氣體的干擾，同時可以發現是否合并胰腺腫瘤及胰周臟器的病變，對選擇治療方式有重要的指導意義。ERCP既是診斷方法，也是治療手段。目前認為，ERCP是胰管結石診斷的“金標準”[8]。其獲得的胰膽管的直接影像以及結石的分布情況，對判斷是否內鏡治療抑或是手術治療有著決定性的價值。但ERCP技術要求較高，且有一定的并發癥發生率，對胰管狹窄、變形、結石阻塞者易致操作失敗。腹部X線平片可于第2腰椎至第12胸椎之間的脊柱兩側顯示高密度影，但易與胰腺本身及附近臟器的鈣化灶甚至腎結石相混淆，且在結石形成初期以蛋白成分為主時，X線片可不顯影。本組影像學檢查中，B超、CT、MRI、ERCP和腹部平片的正確診斷率分別為93.8%、68.8%、57.1%、100%和50%。B超和CT的聯合應用其診斷率可達100%。因此，我們認為聯合應用影像學檢查方法可明顯提高診斷率，同時可以指導選擇更為合理的治療方式。胰管結石可導致胰管、胰實質的壓力增高，引起胰腺組織血流灌注減少、缺血乃至組織纖維化，加劇胰腺炎病情進展并誘發胰腺炎發作。由于胰管結石引起的反復腹痛常常影響患者的工作和生活，且胰管結石是誘發胰腺癌的高危因素，并可影響胰腺內外分泌功能，去除結石后可明顯改善胰腺炎的預后[9]。因此，目前多數學者主張胰管結石一經確診就應積極治療，以達到取盡結石、解除狹窄及通暢引流的目的。胰管結石傳統而有效的治療方式是外科手術，常用術式有：(1)胰管切開取石、胰管空腸Roux-en-Y吻合術。該術式應用廣泛而普及，技術條件要求不高，且治療效果確切，是目前治療胰管結石最常用的手術方式。本組12例(85.7%)采用該術式。手術關鍵是取盡結石，合并有胰管狹窄者應將狹窄胰管段切開，胰腸吻合口不小于6～8 cm。(2)胰體尾切除術。對局限于胰體尾部結石合并有胰管狹窄或腫瘤，或胰體尾分支胰管的鑄型結石難以取盡的患者可以選擇該術式，對疑有胰管開口處狹窄的患者應加做胰管空腸吻合術。本組1例(7.15%)采用該術式。(3)胰十二指腸切除術。適用于胰頭部結石合并胰腺癌變或胰頭部廣泛鈣化、胰頭部結石不能取出或切開取石致胰頭破損嚴重者。本組1例胰管結石伴胰頭囊性占位患者行胰十二指腸切除術，效果滿意。由于胰十二指腸切除術創傷大，技術要求高，并發癥多，因此，對于單純的胰管結石，應盡量避免行胰十二指腸切除術，必須行胰十二指腸切除者，應該由有經驗的外科醫師主導手術，以盡量保證手術的安全。

隨著內鏡器械的不斷改進和操作技術的不斷提高，特別是治療性ERCP在臨床上的廣泛應用，使胰管結石的治療模式發生了改變。胰管結石的內鏡治療是在十二指腸鏡下行Oddi括約肌和胰管括約肌切開后，用網籃取出結石或在內鏡下置放胰管引流支架，具有創傷小、恢復快、可重復等優點，是一項安全有效的治療方式[10-12]。但內鏡治療胰管結石對設備和技術條件要求較高。本組嘗試采用內鏡治療2例，治療后均取得了滿意的效果。結合文獻和體會，我們認為內鏡取石應該遵循以下適應證：(1)結石在胰管內較為游離，而網籃易于捕捉者；(2)影像學資料綜合判斷認為是蛋白拴樣的松軟結石者；(3)有胰管狹窄者，可行柱狀氣囊擴張或置入抽線式金屬支架取出結石[13]；(4)術前判斷結石雖無法取出或取盡，但患者體質較弱或有嚴重合并癥無法耐受手術者，可行胰管支架或鼻胰管引流，以解除梗阻，緩解癥狀。

總之，全面的影像學檢查是判斷選擇內鏡治療抑或是手術治療的重要依據。隨著內鏡治療技術的逐步成熟，ERCP將與外科手術一樣成為胰管結石重要的治療手段 。

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2009-09-07)

(收稿日期：呂芳萍)

Diagnosisandtreatmentofpancreaticductstone

WANGCheng,HUANGQiang,LIUChen-hai,LINXian-sheng.

DepartmentofGeneralSurgery,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

WANGCheng,Email:shengyiwangcheng@yahoo.com.cn

ObjectiveTo explore the methods of diagnosis and appropriate treatment of pancreatic duct stone.MethodsClinical data of 16 patients with pancreatic duct stone from March, 2005 to August, 2009 were analyzed retrospectively.Results15 patients presented with varying degrees of upper abdominal pain, another one with irregular diarrhea. Serum and urine amylase level was higher than the upper limit of normal level in 3 patients; serum glucose was elevated in 4 patients. The diagnostic accuracy by B-ultrasonography, CT, MRI, ERCP and KUB was 93.8% (15/16), 68.8% (11/16), 57.1% (4/7); 100% (2/2) and 50% (3/6), respectively. 2 cases underwent endoscopic pancreatic sphincterotomy+pancreatic stent drainage, 14 cases were treated with surgery, including transpancreatic duct lithotomy + pancreatic jejunal anastomosis in 12 cases, pancreatoduodenectomy in 1 case, and pancreatic body and tail resection+pancreatic jejunal Roux-en-Y anastomosis in one case. All operations were successful without mortality, and abdominal pain was significantly improved. Follow up of 14 cases showed no stone recurrence. Two patients were lost in follow up, so the follow up rate was 87.5% with the duration ranging from 1 to 53 months.ConclusionsB-ultrasonography was the best imaging examination for pancreatic duct stone, but the combined application of imaging tests could significantly improve the diagnostic yield, and imaging examination provided an important basis for the choice of treatment method. With the improvement of endoscopic techniques, ERCP will be as important as surgery for the treatment of pancreatic duct stone.

Pancreatic ducts; Calculi; Diagnosis; Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde; Surgical procedures, operative

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.007

230001 合肥，安徽醫科大學附屬安徽省立醫院普通外科

王成，Email:shengyiwangcheng@yahoo.com.cn