內科疾病處方用藥解析(36)

葛建國 (河南鄢陵縣人民醫院 461200)

3.20 急性胰腺炎(AP)

AP是指多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好，稱為輕癥急性胰腺炎(MAP)。少數重者的胰腺出血壞死，常繼發感染、腹膜炎和休克等多種并發癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎(SAP)。MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養。SAP患者常先施行腸外營養，待病情趨向緩解后考慮實施腸內營養。壞死胰腺組織繼發感染者在嚴密觀察下擬外科手術。對于重癥病例，則主張在重癥監護和強化保守治療的基礎上，經過72小時患者的病情仍未穩定，或進一步惡化，是進行手術治療或腹腔沖洗的指征。

［處方1］

哌替啶 50mg 肌內注射

左氧氟沙星注射液 200mg 靜脈滴注 每12小時1次

甲硝唑注射液 0.5g 靜脈滴注 每12小時1次

5%葡萄糖注射液 250ml

西咪替丁 400mg 靜脈滴注 每12小時1次

5%葡萄糖注射液 250ml

抑肽酶 5萬單位 靜脈滴注 每日1次

適應證：MAP。

分析：腹痛劇烈時考慮鎮痛治療。嚴密觀察病情，可注射哌替啶(杜冷丁)。不推薦應用嗎啡，因其可導致奧狄括約肌痙攣。

西咪替丁為H2受體拮抗藥，可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰酶分泌，又可預防應激性潰瘍的發生。對于非膽源性MAP不推薦常規使用抗菌藥物，對于膽源性MAP或SAP應常規使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。推薦喹諾酮類聯合甲硝唑為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為7～14天。

抑肽酶具有廣譜蛋白酶抑制作用，能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶的釋放和活性，減少炎癥介質的產生，改善微循環狀況和組織灌注，保護器官功能免遭破壞，減少胰腺炎并發癥的發生。主張早期、足量應用。注射速度過快，偶有惡心、蕁麻疹、發熱、瘙癢。少數過敏體質患者用藥后可有過敏反應，故使用前應進行過敏試驗。使用中如出現過敏反應，應立即停藥。

[處方2]

生大黃 15g 浸泡液胃管內灌注 每日2次

芒硝 50g 胰腺體表投影區外敷 每日2次

奧曲肽 0.1mg 皮下注射 每8小時1次

哌替啶 50mg 肌內注射

左氧氟沙星 200mg 靜脈滴注 每12小時1次

替硝唑 0.8g 靜脈滴注 每日1次

0.9%氯化鈉注射液 100ml

血必凈注射液 50ml 靜脈滴注 每日2次

10%葡萄糖注射液 250ml

奧美拉唑 40mg 靜脈滴注 每日1次

0.9%氯化鈉注射液 500ml

維生素C 2g

維生素B6100mg 靜脈滴注 每日1次

5%葡萄糖氯化鈉注射液 500ml

10%氯化鉀 10ml 靜脈滴注 每日1次

右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注 每日1次

復方氨基酸注射液(17AA)500ml 靜脈滴注每日1次

適應證：SAP。

分析：以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導致SAP死亡的重要原因之一。SAP常規使用抗菌藥，有預防胰腺壞死合并感染的作用。抗菌藥以喹諾酮類或亞胺培南為佳，并聯合應用抗厭氧菌藥替硝唑。

大黃有瀉下功能，能促進腸道有序蠕動，并有抑菌、抗感染和對腸黏膜屏障的保護作用和利膽作用，使大腸蠕動增加，將體內毒素排出體外。大黃還能抑制胰酶分泌，有抗厭氧菌作用。芒硝使網狀內皮系統吞噬能力增強。芒硝外敷治療能迅速緩解患者腹痛、腹脹及腹肌緊張，改善胰腺局部的血液循環，防治腹腔炎性包塊和假性囊腫等并發癥。芒硝對皮膚有一定的刺激性，可用紗布把芒硝包起來外敷。用法：生大黃15g泡水100ml 5小時，取泡液鼻飼，每日2次；并以芒硝50g碾末紗布包裹外敷于胰腺體表投影區和(或)局部炎性包塊處，每日2次。

奧曲肽是一種人工合成的八肽環狀化合物，具有與天然內源性生長抑素類似的作用，但作用較強而持久，可抑制胰液分泌，抑制胃酸的分泌，減少胰酶對胰腺組織的破壞。奧曲肽對緩解癥狀、恢復血尿淀粉酶、改善胰腺水腫有明顯效果，能降低SAP患者急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發生率及病死率，療程3～7天。主要不良反應有注射部位疼痛或針刺感，一般可于15分鐘后緩解。此外，還有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，偶見高血糖、膽石和肝功能異常。

在SAP中，由于各種損傷因子導致胰腺細胞的損傷，從而使胰酶外溢、胰蛋白酶原激活，引起組織細胞損傷，刺激體內的各種炎癥細胞，不斷釋放各種細胞因子，并使機體免疫應答失控，導致一系列連鎖反應，產生系統性炎癥反應綜合征(SIRS)，還會導致休克、ARDS和MODS等，病情兇險。血必凈注射液為紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等的提取物，可拮抗內毒素，抑制內源性炎性介質失控釋放，阻斷連鎖反應。本品靜脈滴注時不宜與其他注射劑配伍使用。

奧美拉唑為質子泵抑制藥，可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰酶分泌，又可預防應激性潰瘍的發生。

右旋糖酐40能改善胰腺微循環，增加血氧供給，從而加速有害物質清除，減輕胰腺組織水腫，促進胰腺炎恢復。

復方氨基酸注射液(17AA)含有合成人體蛋白質所需的17種必需和非必需氨基酸，具有促進人體蛋白質代謝正常，糾正負氮平衡的作用。一般要求成人滴速每分鐘40滴，注射速度過快可引起惡心、嘔吐、頭痛和氣喘。嚴重肝腎功能不全者禁用。

哌替啶鎮痛，左氧氟沙星、替硝唑抗感染，奧曲肽抑制胰液分泌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，大黃有瀉下功能，芒硝使網狀內皮系統吞噬能力增強，血必凈注射液抑制炎性介質釋放，右旋糖酐40改善胰腺微循環，治療SAP 療效顯著。

[處方3]

氯化鈉注射液 250ml

地塞米松 20mg

山莨菪堿 20mg 靜脈滴注 每8小時1次 3天

0.9%氯化鈉注射液 100ml

參附注射液 100ml 靜脈滴注 每日1次

5%碳酸氫鈉注射液 250ml 靜脈滴注

適應證：SAP有休克加重表現。

分析：短程地塞米松聯合山莨菪堿有扼制危重狀態進展，促進癥狀緩解，為緊急手術和下一步的治療贏得時間。地塞米松有良好的降溫、抗毒、抗炎、抗休克作用，短期大劑量使用治療SAP有明顯效果，對輕癥胰腺炎不主張使用。山莨菪堿通過增加微循環內灌注量及擴張微血管而達到改善組織氧供、改善微循環及減少微血栓形成的目的。

參附注射液是紅參和附子的提取物，具有抗缺血、缺氧，清除氧自由基，抗脂質過氧化等效應，對多種器官的缺血再灌注損傷等具有保護作用。通過改善胰腺微循環，促進胰腺組織修復，松弛膽道括約肌，減輕胰管壓力，促進胃腸蠕動功能，減輕各種炎性介質和細胞因子對胰外器官的損害。還可減輕或抑制腸黏膜細胞結構的損壞，保護腸黏膜屏障，減少腸道細胞移位，有助于減少后期感染并發癥。適用于各種休克，可興奮腎上腺皮質系統，增加網狀內皮系統對休克時各種病理性物質的清除作用，增強心肌收縮力，改善心﹑肝﹑腦等重要臟器的供血，改善微循環。本品不宜與其他藥物在同一容器內混合使用。

在應用處方2基礎上，加用地塞米松、山莨菪堿、參附注射液、5%碳酸氫鈉注射液治療SAP休克效果顯著。

3.21 慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(CP)是由不同病因引起的胰腺組織結構和功能的持續性損害，其病理特征為胰腺組織纖維化，導致胰腺外分泌和內分泌組織受損，引起胰源性消化、吸收不良及糖代謝紊亂等功能性改變。膽道疾病是CP最常見的病因。典型病例可出現五聯征：上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病和脂肪瀉，但臨床上常見某一種癥狀為主要特征表現。應采取個體化治療，如病因明確，應進行病因治療。需絕對戒酒，避免暴飲暴食。

[處方1]

胰酶腸溶片 0.6g 每日3次 進餐時口服

雷尼替丁 150mg 每日2次 口服

羅通定 60mg 每日3次 口服

適應證：以上腹痛癥狀為主的CP。

分析：胰酶中的胰蛋白酶可通過負反饋作用抑制受損胰腺的分泌，使胰腺休息，并防止餐后疼痛的發生，對緩解胰性疼痛有重要作用。

雷尼替丁為H2受體拮抗藥，可通過抑制胃酸分泌，進而減少胃酸刺激引起的胰腺外分泌。與胰酶同時應用，可保持胰酶活性，增強胰酶的療效，加強止痛效果。

羅通定有鎮痛和催眠作用，較長期應用無成癮性。

[處方2]

胰酶腸溶片 0.6g 每日3次 進餐時口服

雷尼替丁 150mg 每日2次 口服

適應證：以食欲減退、腹脹、腹瀉癥狀為主的CP。

分析：胰腺外分泌功能不全是CP晚期的主要表現之一。對于胰腺外分泌功能不足所致食欲減退、腹脹、腹瀉者需用胰酶替代治療。胰酶為多種酶的混合物，主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶。本品在中性或弱堿性條件下活性較強，在腸液中可消化淀粉、蛋白質及脂肪。使用腸溶片可減少胰酶在胃內滅活。胰酶能幫助消化吸收營養物，從而保證攝入一定營養，無論對CP早期還是后期衰竭的患者均有一定替代和治療作用。

胰酶聯合雷尼替丁治療CP患者食欲減退、腹脹、腹瀉效果顯著。