不典型有機磷中毒23例護理體會

王小芳 (浙江江山市人民醫院 324100)

臨床工作中常遇到有機磷不典型中毒事件(患者及家屬未意識到自己中毒的存在)，到醫院就診往往病史隱蔽，癥狀不典型，容易造成誤診漏診。現將我院2001年1月至2006年9月收治的23例以腹痛為主要癥狀就診的意外有機磷農藥中毒患者護理要點介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院收治的23例以腹痛為首發癥狀的有機磷農藥中毒患者，其中男9例，女14例；年齡14～57歲，平均41.5歲；21例(91.3%)因他人投毒而中毒，2例(8.7%)為皮膚接觸農藥中毒。臨床表現：腹痛23例(100%)，惡心嘔吐11例(47.8%)，腹瀉7例(30.4%)，全身出汗5例(21.7%)，心率減慢2例(8.7%)。23例均未提供農藥接觸史，由首診醫生或護士詳細觀察并耐心追問病史后發現可疑有機磷中毒，經實驗室檢查：23例全血膽堿酯酶活力均有不同程度下降，其中1例全血膽堿酯酶活力下降至30%，其余22例全血膽堿酯酶活力下降至50%～70%，確診為有機磷農藥中毒。明確病因后經洗胃、補液、導瀉、應用解毒藥、清洗被農藥污染的皮膚等治療和處理后，23例患者均痊愈出院。

2 護理

2.1 把好接診關 患者入院后，分診護士要憑借扎實的專業知識、豐富的臨床經驗及對各種急性癥狀的鑒別診斷能力、靈活的應變能力，通過觀察、詢問，獲取患者信息。2.2 評估病情 護士要熟練運用視、觸、叩、聽、嗅等檢查方法，收集與病情有關的資料，并綜合患者主訴和癥狀進行較全面的病情評估，為臨床診斷提供可靠的依據。本組1例男性患者，因腹痛腹瀉，擬診急性胃腸炎，送我院急診科。護士評估病情時發現患者除主訴癥狀外，還有瞳孔縮小，皮膚濕冷，心率減慢等，在與家屬交談時了解到，患者發病當日同時就餐的人中也有類似癥狀，及時報告醫生，經追問病史和全血膽堿酯酶活力測定，證實為食物中毒并給予對癥處理，同時協助報案，通知當時共同就餐人員來院檢查，結果先后共21人膽堿酯酶活力有不同程度的下降，經洗胃、解毒、對癥、支持治療后全部治愈出院。經公安部門查明，這是一起故意投毒事件，醫院為公安偵破案件提供了有力的證據。

2.3 耐心詢問病史，觀察患者的異常表現 本組1例男性患者，20歲，腹痛腹瀉3天，曾到私人診所以胃腸炎治療未見好轉而入我院。護士進行護理時發現患者全身濕冷，心率48次/min，皮膚散發農藥味，詢問病史時患者回避有機磷農藥接觸史，護士意識到患者可能有難言之隱，立即報告醫生并再次耐心詢問病史，患者告知3天前因會陰部瘙癢，曾用美曲膦酯(敵百蟲)、硫黃軟膏外涂會陰。急測膽堿酯酶活力明顯下降，經解毒、對癥處理后癥狀很快改善。另1例男性患者，26歲，因腹痛腹瀉數天，在當地衛生院以胃腸炎進行補液抗感染治療未見好轉，而來我院。查體：T 37℃、P 58次/min、R 20次/min、BP 110/60mmHg、瞳孔直徑2.5mm、皮膚濕冷，經進一步詢問病史，患者訴3天前曾在施農藥時噴霧藥箱漏液浸濕背部衣服，后經膽堿酯酶活力測定結果支持有機磷農藥中毒的診斷，按有機磷中毒給予及時處理患者痊愈出院。

2.4 為醫生正確診斷提供患者信息 臨床工作中護士與患者的接觸最多，因此，護士對患者病情的了解和所提供的信息往往能給臨床診斷提供幫助。本組病例中毒的信息大部分由護士在接診過程中所了解，為臨床正確診斷和及時救治贏得了寶貴的時間。

2.5 做好防止有機磷農藥中毒的宣教 基層醫院服務對象多來自農村，他們文化程度不一，衛生常識缺乏，在護理工作中護士應對患者的臨床癥狀和體征進行嚴密觀察并分析。在宣教中，應向患者和家屬講明農藥中毒的多條途徑和防護知識，囑咐他們日常生活中不可隨意用農藥外涂患處，不用農藥滅頭發上的虱子、身上的臭蟲等。在施農藥時戴口罩，噴灑時不逆風而行；使用噴霧器前檢查噴霧器有無破損，配制農藥時要帶橡膠手套等。

3 體會

3.1 洗胃要徹底 有機磷農藥中毒患者一經確診應立即清除毒物。口服中毒者首先將胃內容物進行負壓吸引，然后清水洗胃。洗前先每次進水200～300ml并轉換體位，輕輕按摩胃部，使胃黏膜皺襞都得到清洗。洗胃過程中患者頭偏向一側，使嘔吐物能順利流出，防止誤吸而窒息。3.2 用藥護理 早期、足量應用膽堿酯酶復能劑和抗膽堿能藥物是搶救有機磷中毒成功的關鍵。護理時要嚴密觀察阿托品化的指征。如口腔、皮膚黏膜干燥，心率增快(一般心率達90～100次/分)，肢體末梢變暖，股動脈搏動有力。而不再強調瞳孔擴大，臉色潮紅。在改維持量或減量過程中，阿托品化的觀察更為重要。氯解磷定可有呼吸抑制的不良反應，最好采用深部肌內注射，如靜脈推注速度宜緩慢，同時注意觀察呼吸變化。復能劑水溶性不穩定，故不宜長時間靜脈滴注，還要禁忌與堿性藥物配伍，以免發生毒性更強的氰化物。用藥期間定期復查全血膽堿酯酶活力，以指導用藥量。

3.3 并發癥的觀察與護理 本組1例出現呼吸麻痹、肺水腫、腦水腫、嚴重電解質紊亂、酸中毒等并發癥。為防止并減少并發癥發生，護理過程中要密切監測患者生命體征以及動脈血氧飽和度、呼吸深度等變化，及時抽血復查膽堿酯酶活力、肝功能、腎功能、血氣分析等。

3.4 保持呼吸道通暢 重度有機磷農藥中毒易出現呼吸肌麻痹，應及時給予機械通氣治療，保證呼吸循環的穩定。本文提示，護士在臨床護理工作中不能只機械地執行醫囑，應發揮護士在接診時第一時間與患者接觸的優勢，通過細心詢問病史，及時發現患者病情的細微變化，認真思考等，向醫生提供有利于診斷和治療的臨床第一手資料，從而使患者得到有效治療，這樣才能真正體現護士工作在醫療工作中的重要作用及其價值。