手術刀對乳腺癌根治術后皮瓣壞死的影響

夏根玉 陳 斌 (皖南醫學院弋磯山醫院 241001)

乳腺癌是女性的常見病，近年我國乳腺癌發生率明顯上升，目前主要治療手段仍是手術治療，手術并發癥主要是皮下積液和皮瓣壞死。這些并發癥增加病人的痛苦，延長住院時間，增加醫療費用，而且導致了醫療資源浪費，因此尋找更好的方法和途徑減少并發癥有重要意義。筆者將幾種手術刀對乳腺癌根治術后皮瓣壞死的發生情況進行比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院頸乳外科2007年1月至2009年1月收治的乳腺癌病人166例，全部為女性，年齡33～78歲，平均46歲。均行手術治療，無放療和化療。病理類型：浸潤性導管癌146例(88.0%)，導管內癌8例(4.8%)，浸潤性小葉癌9例(5.4%)，髓樣癌1例(0.6%)，黏液癌2例(1.2%)。TNM分期：Ⅰ期43例(25.9%)，Ⅱ期87例(52.4%)，Ⅲ期36例(21.7%)。全部病例都經術前或術后病理確診，其中合并高血壓11例(6.6%)，糖尿病8例(4.8%)，肝腎功能異常9例(5.4%)，其余138例(83.1%)無基礎疾病。

1.2 分組情況及手術方法 所有病人均采用乳腺癌改良根治術，橫切口，均用上海滬通電子公司的GD-350 B型高頻電刀。按所用手術刀不同分為3組，一般手術刀組48例，為A組；電切及電凝輸出功率30W的63例，為B組；電切及電凝功率輸出功率50W的55例，為C組。三組均距腫瘤2～3cm開始游離皮瓣，范圍內側至胸骨旁，外至背闊肌前緣，上至鎖骨下，下至肋弓緣，近腫瘤皮瓣3cm皮瓣厚度是0.3cm，在3cm外皮瓣厚度是0.5cm，5cm皮瓣厚度是1cm，保留少量皮下脂肪組織，皮瓣呈階梯狀增厚，均保留血管網。所有病人保留胸長、胸背神經肩胛下動脈和肋間臂神經，清掃腋窩時小淋巴管盡量結扎。所有病人術后均用胸帶固定腋下用棉球，松緊適度，并用硅膠管負壓引流球。采用雙管引流方法，即胸壁一根管端達上游離緣冠穿上下游離面，引出端穿出于胸壁外側最低點，沿途剪多孔，管質不宜過硬或過軟，另一根放腋窩最低點引出。一周內患肢內收位，禁做外展外旋動作。

1.3 皮瓣壞死情況評定標準 術后3天打開傷口，發現皮瓣及切緣表皮呈灰白色，無彈性，出現水泡、紫紅色或暗黑色者多為皮瓣不完全壞死；全層皮瓣顏色明顯變黑，甚至切割時無新鮮血液流出為完全壞死。術后1周即壞死固定后測定全層皮瓣壞死，皮瓣壞死寬度可分為三度，Ⅰ度<2cm，Ⅱ度～ 5cm，Ⅲ度>5cm。

2 結果

本組166例共出現皮瓣壞死25例(15.1%)。A組48例中壞死5例(10.4%)，完全壞死2例；B組63例中壞死6例(9.5%)，完全壞死2例；C組55例中壞死14例(25.5%)，完全壞死5例。三組皮瓣壞死發生率差異有統計學意義(χ2=5.98，P<0.05);A組與B組皮瓣壞死發生率接近，差異沒有統計學意義(χ2=0.01，P>0.05);C組較A、B組的皮瓣壞死發生率高，差異均有統計學意義(χ2分別為 3.85、4.13，P<0.05)。

3 討論

乳腺癌手術發生皮瓣壞死因素很多，皮瓣張力過大，血管被牽拉變細影響血供；胸部包扎適度使皮瓣與胸壁緊密貼合在一起而又不影響呼吸運動，可減少發生皮瓣缺血壞死，消除無效腔，避免皮下積液，皮下脂肪液化、壞死。通暢的引流可減少皮下積液，有助于預防皮瓣壞死。我們認為，引流量小于15ml才能拔管。皮瓣的合理設計很重要，皮膚切口設計要合理，橫切口張力小，皮下血管損傷少，皮瓣易與其下方的組織粘貼，嚴密止血，有助于防止術后皮下積血、積液、皮瓣飄浮和淋巴液滲出。縫合要無張力，皮瓣剝離不要過大，不要勉強縫合。亞甲藍用于尋找前哨淋巴結和腋窩淋巴結，可導致皮瓣壞死[1]。基礎疾病如糖尿病、肝腎疾病及年齡、吸煙等與皮瓣壞死亦有一定的關系。MMP-2與血腫形成有關，MMP-2、MMP-9、TIMP-1也與皮瓣壞死有關[2]。手術操作對皮瓣有很大的影響，目前有報道使用刀片剝離皮瓣對真皮下毛細血管破壞較少；但滲血和皮下積液較多，操作困難、手術時間長。電刀使用可以“無血操作”，減少滲液及皮下積液；但乳癌根治術中過度地、不恰當地使用電刀會出現術后引流量增加，皮瓣壞死。

引致皮瓣壞死的關鍵因素是血供不足，手術后前24小時皮瓣血供主要來自皮膚真皮下毛細血管，24小時后皮下新生毛細血管形成，所以保護真皮下毛細血管至關重要。高頻電刀可使切口局部產生很高的溫度，不可避免地會產生組織燙傷，滲出增多，皮瓣壞死率明顯增高。電刀直接在淋巴脂肪組織豐富處切割可能會造成局部淋巴管網的開放及脂肪組織液化壞死，大面積地切割還可造成組織間血管因燒灼而暫時性閉合，導致出血，從而引發皮下積液、皮瓣壞死，尤其是切緣皮膚容易壞死。因此，應正確使用電刀。使用電刀時，皮瓣和胸壁之間要有一定的張力，減少電刀與皮瓣的接觸面，沿皮瓣的切線位進刀，電刀走一條線，不要在一處反復切割，移動速度稍快而均勻，縮短其在單位面積內與組織的接觸時間，在皮瓣上過度燒灼容易導致皮膚灼傷或燒穿，使得局部組織蛋白凝固，堵塞皮下血管網影響皮瓣血運，發生壞死引起皮下積液。分離皮下間隙時速度要快，以減少對真皮下血管的破壞[3]。電刀使用要盡量使用電切，并提倡使用小功率。本文結果顯示，電切和電凝的功率不大于30W是一個較好的值且易于操作，大于30W皮瓣壞死率明顯增加。

結合本次研究結果，筆者認為乳腺癌皮瓣根治術后皮瓣壞死的原因是多方面的，電刀的不正確使用可增加乳腺癌的并發癥，輸出功率小于30W的電刀安全、易于操作、術中出血少、皮下積液和皮瓣壞死發生率低。

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