腹部術后淋巴漏6例

趙 芳 趙子發 (浙江安吉縣人民醫院 313300)

腹部手術后并發淋巴漏是一少見并發癥，多發生在腹部惡性腫瘤根治術后。我院普外科自2000年7月至2008年2月，共行腹部手術788例，術后發生淋巴漏6例，現就其臨床特點及診療體會總結如下:

1 病例資料

6例中，男3例，女3例；年齡最大75歲，最小34歲。胃癌ⅢA期4例，行D2淋巴結清掃術；肝門部膽管癌Ⅰ型1例，行膽管癌根治術；肝硬化致門脈高壓癥1例，行脾切除術+腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術。出現淋巴漏的時間是術后6～9d，其中4例患者的引流液為黃色澄清液，2例患者的引流液為乳白色液體。6例均采用飲食控制、胃腸外營養(TPN)支持治療，應用奧曲肽減少淋巴液的生成、確保腹腔引流管通暢等方法。本組患者分別于7～21d腹腔引流液明顯減少，痊愈出院。

2 討論

2.1 腹部手術后淋巴漏的原因 腹部術后并發淋巴漏多見于惡性腫瘤根治行淋巴結清掃及合并肝硬化的病例。本組病例也具備這一特點。主要包括：①解剖結構。后腹膜淋巴管、淋巴結主要分布在腹主動脈周圍，乳糜池即位于腹主動脈右后方，也就是第14、16組淋巴結周圍。②手術方式。淋巴漏的出現應具備2個條件[1]，即淋巴循環途徑的中斷和破壞部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內壓。行腹膜后淋巴結清除術時，一些壓力高、流量大的主要淋巴管可能受到損傷，導致淋巴漏。③術中操作。在淋巴清掃過程中，廣泛使用電刀，未對淋巴管進行徹底結扎，術后恢復飲食使淋巴管壓力增高，也導致淋巴漏。④全身情況。晚期的胃癌及肝硬化患者，因消耗導致貧血及低蛋白，使淋巴清掃創面不易愈合，增加了發生淋巴漏的機會。

2.2 臨床表現及診斷 腹部術后淋巴漏的典型臨床表現是與飲食有關的術后腹腔引流量增加，若引流不暢，可致發熱。術后恢復飲食前可正常，恢復飲食后引流量猛增。若損傷部位發生在腸干引流區或引流腸干的主要淋巴干，進食脂肪餐后，漏出液呈混濁乳白色(乳糜液)。胃腸癌術后淋巴漏病因明確，臨床特點清楚，診斷多不困難，證實腹腔液總脂質高于血清總脂質，或腹水涂片蘇丹Ⅲ染色發現多量脂肪微球，即可確診。但常需與吻合口漏、胰瘺及術后胰腺炎等術后并發癥相鑒別，以免延誤診治。本組6例均行乳糜試驗確診為淋巴漏。

2.3 治療 盡管有采用手術或放療成功治療淋巴漏的報道，但更多文獻主張保守治療。①在漏出液少于500ml/d時，采取積極引液、預防感染、低脂飲食、腹部加壓包扎等措施；②在漏出液達500ml/d以上時，除上述處理外，還應予以禁飲禁食，采用完全胃腸外營養治療，同時補充白蛋白、新鮮血漿，并加生長抑素治療，可減少腹腔內淋巴液的積聚，避免白蛋白及其他營養成分丟失，亦可補充機體必需的營養成分，糾正水、電解質平衡紊亂及低蛋白血癥，治療3～4周可獲得滿意的療效[2]。多數患者如此處理后，引流液逐漸減少至“突然消失”，此時可逐步拔除引流管并恢復飲食。③極少數漏出量大于1500ml/d，持續1周，經上述治療，仍無好轉，可考慮手術[3]。但能否找到并結扎漏出部位是手術成功的關鍵。本組患者經保守治療后均痊愈出院。

2.4 預防 根據腹部術后淋巴漏形成的原因以及相關影響因素，術前應了解患者的全身狀況，盡可能糾正貧血及低蛋白血癥。手術時合理掌控手術范圍，術中還應了解手術部位可能存在的淋巴管，特別在行腹主動脈周圍清掃時，清掃第7、8、9、10、11、14、16組淋巴結時應細致操作，少用電刀，對淋巴管殘留端應盡量結扎。由于賁門部與胸導管毗鄰，淋巴循環豐富且常存在變異通路，故清掃賁門部周圍淋巴結或切除食管、迷走神經干時，應注意避免淋巴管、干的損傷。對于較晚期的腫瘤患者，術中更應細致、徹底結扎，同時可采用纖維蛋白封閉劑等預防淋巴漏的發生。對于術中清掃范圍較大，懷疑術后可能發生淋巴漏的患者，應適當推遲腸內營養，也可避免淋巴漏的發生。

[1]鄭虹，陳峻青.胃癌淋巴結清除術所致淋巴漏的防治[J].中國胃腸外科雜志，2003，31(3):17-20.

[2]Bhatia C，Pratap U，Slavik Z.Octreotide therapy：a new horizon in treatment of iatrogenic ehyloperitoneum[J].Arch Dis Child，2001，85：234-235.

[3]劉家霖，謝振斌.胃腸癌手術淋巴漏6例臨床分析[J].癌癥，2002,21(5):555.