爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔大出血1例

王彥方 (浙江麗水市中心醫(yī)院 323000)

1 病歷資料

患者男，36歲。因左眼被木板彈傷后視物不清3小時(shí)于2008年5月7日急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)電鋸木板時(shí)不慎被彈起的木板擊中左眼，當(dāng)時(shí)即感眼痛及視物不清，急診至我院。行眼眶CT檢查未發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)異物，門診擬“左眼角膜穿孔傷、左眼外傷性白內(nèi)障”收入院治療。全身檢查未見異常。眼科檢查視力：左眼HM/BE，右眼1.0。左眼球結(jié)膜混合充血，角膜7∶00方位可見5mm橫行不規(guī)則裂傷，傷口虹膜嵌頓，前房略淺，瞳孔不規(guī)則，間接、直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍，晶狀體前囊膜破損，皮質(zhì)灰白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺不見。右眼未見異常。

入院當(dāng)日急診局麻下行“左眼角膜清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后予抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)后第6d行左眼B超檢查，示玻璃體及視網(wǎng)膜未見明顯異常，凝血功能、血糖、血常規(guī)、肝腎功能等檢查未見異常，X線胸片、心電圖無殊。于術(shù)后第7d在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”。術(shù)中角鞏緣10∶00-2∶00板層切開，前房注入黏彈劑，分離虹膜后粘連，截囊針將前囊傷口擴(kuò)開，水分離并娩出晶體核，注吸皮質(zhì)時(shí)發(fā)現(xiàn)下方后囊破裂約1/3大小，玻璃體溢出于前房。剪除前房玻璃體，見上方2/3后囊膜尚完整，擬行人工晶體植入。植入人工晶體后見后囊膜創(chuàng)口擴(kuò)大，人工晶體向玻璃體腔傾斜，玻璃體溢出，遂將人工晶體取出。連續(xù)縫合角鞏緣切口3針(預(yù)留縫線未打結(jié))，行前段玻璃體切除。在切除過程中，患者突訴眼痛劇烈難忍。立即停止切除，見顳側(cè)玻璃體腔內(nèi)出現(xiàn)半球形紫黑色隆起且逐漸增大(尚未越過瞳孔中心)，考慮左眼爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血。立即拉緊切口兩端預(yù)留縫線封閉切口，靜脈滴注20%甘露醇、肌注巴曲酶(立止血)，并囑患者深呼吸。觀察半小時(shí)，見玻璃體腔內(nèi)半球形隆起未再擴(kuò)大，將縫線兩端拉緊打結(jié)，并間斷縫合切口5針，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑。指測(cè)眼壓Tn，粗測(cè)視力為光感。結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U，地塞米松3mg，繃帶加壓包扎左眼。術(shù)畢給予全身和眼部抗生素、糖皮質(zhì)激素、止血、降眼壓等藥物治療。術(shù)后1d視力光感，角膜水腫，前房略淺，瞳孔不規(guī)則，晶體缺失，玻璃體渾濁，眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)見半球形暗紅色隆起，眼壓29mmHg。3d后查左眼鼻側(cè)光定位不明確，行左眼B型超聲檢查提示左眼脈絡(luò)膜脫離并出血。觀察數(shù)日未發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜出血范圍繼續(xù)擴(kuò)大。于術(shù)后第8d行“左眼后段玻璃體切割聯(lián)合硅油注入術(shù)”。術(shù)后給予全身和眼部抗生素、糖皮質(zhì)激素、止血等藥物治療，半月后出院。出院時(shí)左眼視力0.02，矯正視力0.1，角膜透明，縫線存，晶狀體缺如，玻璃體腔內(nèi)充填硅油。眼底視盤邊界清，顳側(cè)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜平復(fù)，余視網(wǎng)膜色澤正常。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，左眼矯正視力0.2，眼底視網(wǎng)膜平復(fù)。

2 討論

爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血又稱驅(qū)逐性出血，是內(nèi)眼手術(shù)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。出血主要來源于睫狀后動(dòng)脈破裂。其特點(diǎn)是發(fā)生突然，處理棘手，極易導(dǎo)致視力喪失甚至眼球不保，多見于青光眼、白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)的患者。手術(shù)操作不慎損傷眼部血管，或在高眼壓的情況下行內(nèi)眼手術(shù)時(shí)眼壓控制不佳使眼壓突然下降達(dá)到大氣水平以下，或患者全身和眼部有特殊疾病等因素，均可導(dǎo)致脈絡(luò)膜大血管或后睫狀動(dòng)脈從鞏膜進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔處破裂出血。爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血一旦發(fā)生，首先要及時(shí)做出診斷，迅速關(guān)閉手術(shù)切口，并用有效的藥物和手術(shù)控制出血，達(dá)到保存視力和挽救眼球的目的。

本例患者術(shù)中出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的原因，筆者考慮為術(shù)者在術(shù)中大切口狀態(tài)下頻繁的眼內(nèi)操作及患者情緒緊張、屏氣致眼壓增高。由于術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并正確做出診斷，切口處預(yù)留了縫線使術(shù)者能迅速關(guān)閉切口，同時(shí)予止血、降眼壓、鎮(zhèn)靜等治療，及時(shí)制止脈絡(luò)膜繼續(xù)出血。術(shù)后予止血、降眼壓等對(duì)癥治療后行后段玻璃體切割、視網(wǎng)膜內(nèi)放血、玻璃體腔內(nèi)注入硅油以平復(fù)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜，因而避免了患者左眼失明甚至眼球不保的悲劇發(fā)生。

筆者總結(jié)本例的經(jīng)驗(yàn)：①應(yīng)盡量避免在大切口狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間頻繁的眼內(nèi)操作；②在切口處預(yù)留縫線，一旦發(fā)現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血能迅速封閉切口；③發(fā)現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血時(shí)切勿驚慌失措，只要能及時(shí)做出正確診斷、治療和處理，即可挽救眼球，甚至恢復(fù)部分視力。