先天性心臟病圍術期護理體會

孫英芬 何 萍 (寧波市第二醫院 315010)

2006年10月至2008年3月我院收治并確診先天性心臟病(簡稱先心病)患者共45例，經完善各項術前準備后，擇期在淺低溫流量灌注[30～32℃、2.8～3.0 L/(m2·min）]、全麻體外循環下行手術治療，術后進行重癥監護，效果良好，現將護理體會總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例中，男25例，女20例；年齡4～55歲，平均18歲。其中房間隔缺損18例(40.0%)，室間隔缺損15例(33.3%)，房間隔缺損(繼發孔型)、三尖瓣輕度關閉不全5例(11.1%)，動脈導管未閉4例(8.9%)，瓦氏竇瘤破裂、室間隔缺損、主動脈瓣輕度關閉不全2例(4.4%)，右心室雙出口、右心室流出道狹窄1例(2.2%)。所有患者均行X線胸片、超聲心動圖檢查，心臟聽診可聞及病理性雜音。

1.2 結果 除5例(11.1%)術后B超檢查顯示有少量心包積液外，余40例(88.9%)均恢復良好。45例經治療和護理，均康復出院，平均住院10d。

2 圍術期護理

2.1 呼吸道管理 術前根據患者年齡、體重及肺活量設置呼吸機參數，選擇呼吸機型號。術后繼續呼吸機輔助呼吸，以保證供氧，防止二氧化碳蓄積，減少耗氧量和減輕心臟負擔。根據動脈血氣分析值，逐步調整給氧濃度，使氧飽和度維持在95%以上。吸痰時動作要輕柔，嚴格無菌操作，吸痰時間一般不超過5～10s/次，以免缺氧。本組45例回病房3～5h后，呼吸頻率及幅度恢復正常，心包、縱隔引流液量＜50ml/h，無低心排現象及嚴重心律失常，停呼吸機輔助呼吸，改氣管插管內吸氧3～5L/min，0.5h后復查血氣分析，血氧飽和度(SaO2)＞95%，動脈血氧分壓(PaO2)＞70mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～45 mmHg。患者面色紅潤，肢體溫暖，聽診兩肺呼吸音對稱，自主呼吸平穩，拔除氣管插管，改鼻導管吸氧3～5L/min。每2h叩拍肺部1次，利于咳出痰液，以防肺不張。

2.2 循環管理 及時補充血容量，維持循環穩定。使用左房壓(LAP)和中心靜脈壓(CVP)作為監測前負荷的標準：LAP控制在12cmH2O左右，CVP控制在15cmH2O左右；監測心排量(CO)、LAP、CVP值。本組有8例(17.8%)出現低心排現象，經微泵持續應用血管活性藥，并予強心、利尿，糾正水、電解質酸堿紊亂等治療得以糾正。嚴密觀察每小時尿量、出入量，維持出入平衡。

2.3 管道管理 保持心包、縱隔引流管通暢，每15～30min擠壓1次，觀察引流液的量、色及性質變化。如出血速度達200ml/h、胸腔引流量突然增加(300～500ml)，或有心包填塞征象應考慮二次開胸探查。胃管可防治術后胃腸脹氣，便于觀察胃液性狀、胃管插入胃內的長度以及是否固定妥當、及時發現有無上消化道出血。先心病術后常規采用頸內靜脈、橈動脈測有創動脈壓，監測外周血管阻力、心排量和有效循環血容量。有創動脈壓波形異常時，檢查測壓裝置系統中是否有空氣，導管內有無小栓子、小塊組織形成或血管內移位，以及換能器位置是否正確。用稀釋后的肝素水沖洗動脈置管，2h/次，妥善固定。

2.4 藥物管理 應用心電監護觀察心率、心律變化。血管活性藥需單獨一路靜脈輸入，快滴完時要及早配置，避免與其他藥物合用，尤其是堿性藥。加強巡視，發現有藥物外滲現象及時處理。本組有10例(22.2%)快速性房顫，HR 110～130次/min，應用毛花苷C(西地蘭)效果不佳，后改用胺碘酮治療轉為竇性心率；3例(6.7%)心動過緩經持續泵入異丙腎上腺素，加快心臟臨時起搏器的預設心率，2d后轉為正常心率。

2.5 體溫管理 體外循環結束后，仍需注意保暖，預防體溫下降，發生寒顫，以免消耗體力，增加心率，加重心臟負擔。體外循環后體溫也可反跳，這可能是致熱變性蛋白或多肽物質引起，也是高熱時術后出現心動過速的原因之一。因此，體溫過高時要及時予以物理或藥物降溫，觀察體溫波動的趨勢。

2.6 其他 拔除氣管插管6h后開始進流質食物，以后逐步恢復正常飲食，以高蛋白、高熱量、高維生素食物為主。開始進食時宜少量，以免引起腹脹、惡心。由于體外循環后血液稀釋、利尿藥的應用、進食量的不足，易造成機體鈉、鉀離子的大量流失，且低鉀又易并發心律失常，所以及時補充鈉、鉀離子尤為重要。逐日增加下床活動量及次數，以不引起胸悶、氣促、勞累為宜。注意觀察患者有無神經精神癥狀，減輕由于體外循環所致的幻想癥、多慮癥；要多與年齡小、不配合護理的患兒溝通，鼓勵其參加一些力所能及的活動，使其感到沒有完全依賴別人，以消除陌生環境造成的壓迫感。