早期腸內營養預防應激性潰瘍的研究進展

滕 樂，王 辰，朱宇清

（中日友好醫院 國際醫療部二病區，北京 100029）

早期腸內營養預防應激性潰瘍的研究進展

滕 樂，王 辰，朱宇清

（中日友好醫院 國際醫療部二病區，北京 100029）

應激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指在大面積燒傷、嚴重創傷、休克、膿毒癥、全身嚴重感染、多臟器功能障礙綜合征和（或）多臟器功能衰竭、心肺復蘇術后、心腦血管意外、嚴重心理應激等應激狀態下出現的胃、十二指腸粘膜的急性損傷，其主要表現為胃、十二指腸粘膜的糜爛、淺潰瘍、出血，少數潰瘍可較深甚至穿孔[1，2]。SU在重癥監護病房內的發生率達60%，有較高的死亡率[3]。有文獻報道，在嚴重應激狀態下，患者在數小時到數天（多在3～5d）內，內鏡檢查顯示其發生率可達75%～100%，大出血的發生率平均約6%，大出血一旦發生，病死率高達50%～77%[4]。顱腦損傷后、大手術后、大面積燒傷等患者SU的發病率通常較高[5～7]。雖然目前臨床上預防SU仍主要以抑酸藥物為主，但腸內營養在預防SU方面的作用也日益受到重視，不斷臨床證據證實，腸內營養已不僅僅具有單一的營養支持作用，而兼有對疾病的預防及治療作用。現就腸內營養對SU的預防作用綜述如下。

1 SU的發生機制

1.1 正常的胃黏膜防御機制

（1）黏液-碳酸氫鹽屏障：胃黏膜上皮細胞和胃腺細胞可以分泌膠體黏液，覆蓋在胃腸黏膜表面，起潤滑和黏膜保護作用，正常狀態下，大分子物質如胃蛋白酶，不能透過膠體黏液。膠體黏液不斷被胃液中的胃蛋白酶溶解，同時胃黏膜細胞也不斷分泌膠體黏液，維持膠體厚度穩定。同時壁細胞分泌的HCO3-形成堿潮，一方面供給上皮細胞HCO3-，將其分泌到黏液中，形成黏液-碳酸氫鹽屏障，使膠體黏液層形成H+梯度，胃腔側PH為1～2，至黏膜上皮表面時PH變為6～7，從而使黏膜不受酸的損害；另一方面HCO3-對反流的H+行細胞內中和[8]。

（2）黏膜屏障：胃黏膜上皮細胞間的緊密連接是胃黏膜屏障的形態學基礎，H+幾乎完全不能滲透胃黏膜屏障。其中，胃的上皮細胞抗酸能力最強，有研究顯示離體的大鼠胃上皮暴露于pH 0.8的溶液8min而不受損傷[9]。

（3）黏膜的整復和更新：當上皮細胞受到輕度損傷而基膜保持完整時，胃黏膜可在可在數小時內修復損傷面，在正常情況下，胃黏膜的損傷和修復保持動態平衡，當胃黏膜損傷過度或者防御機制減弱時，這種平衡將被打破。另外，這種平衡有賴于正常的血流灌注提供能量及營養物質，當胃黏膜血流量不足時，胃黏膜的整復更新也將受限。

（4）胃黏膜血流：胃黏膜血流的作用包括：①維持酸堿平衡，胃黏膜可以帶走組織中多余的H+，還可以送來臨時不足的HCO3-一以此維持細胞中的酸堿平衡。②提供代謝需要的氧和營養物質，提供上皮細胞足夠的能量，產生堿潮及膠體黏液，同時保證細胞的修復和再生。③清除黏膜內的有損傷性的物質及參與細胞保護。因此，正常的胃黏膜血流是胃黏膜保護的重要組成部分。胃是人體對應激反應最為敏感的靶器官。胃黏膜對缺血缺氧極其敏感，在創傷、休克等嚴重應激情況下，胃的血流灌注是最先受影響且最后恢復正常的器官之一[3，10]。

（5）胃黏膜其它防御因子：包括前列腺素、上皮生長因子、多種胃腸肽如蛙皮素、神經加壓素。

1.2 應激狀態時胃黏膜損傷機制

當機體處于應激狀態時，神經內分泌失調，中樞神經系統及神經肽主要通過自主神經系統及下丘腦一垂體一腎上腺軸作用于靶器官胃腸，由于交感-腎上腺髓質系統興奮，血液發生重分布，而使胃和十二指腸黏膜小血管強烈收縮，血流顯著減少。使前面所述胃黏膜功能受到影響，從而使胃黏膜多重防御機制受到破壞，胃腔中的H+將順濃度差彌散進入黏膜組織中，在胃黏膜缺血的情況下，這些彌散入黏膜內的H+不能被血液中的HCO3-中和或隨血流運走，從而使黏膜組織的pH值明顯降低，導致黏膜損傷。近年來很多研究表明胃黏膜缺血是SU的發病機制中占主導地位，一旦胃粘膜防御機制受損，即使攻擊因子無增強，胃黏膜功能和形態也會受到損害[10～12]。

同時，應激時明顯增多的糖皮質激素一方面抑制胃黏膜細胞的合成和分泌，另一方面可使胃腸黏膜細胞的蛋白質合成減少，分解增加，使黏膜細胞更新減慢，再生能力降低和削弱黏膜屏障功能。除此之外，應激時發生的酸中毒、十二指腸液中的膽汁酸（來源于膽汁）、溶血卵磷脂及胰酶（來自于胰液）反流入胃，胃黏膜缺血時生成大量氧自由基在應激時也會引起防御機制削弱的胃黏膜損傷[1]。

2 腸內營養的發展及作用

早在20世紀60年代，Randell將當時宇航員服用的太空飲食，即化學組成確定飲食應用于臨床，即現在的要膳素，首創了臨床營養支持的腸內途徑。但腸內營養并沒有立即得到臨床廣泛應用，原因是同時期1968年Dudrick與Wilmore提出了熱極一時的 “靜脈高營養（intra.venous hyperalimentation）療法并風靡一時，并在此后的幾十年中，腸外營養一直作為營養支持的中堅力量，在一定程度上腸內營養的發展受到了制約[13]，直至近二、三十年，隨著臨床的廣泛應用，腸外營養的不良反應日益顯現出來，腸內營養才日益受到重視，廣泛應用于臨床[13]。

與腸外營養相比，腸內營養有助于維持小腸黏膜的完整性和屏障功能及黏膜IgA的含量，還可以抑制各種前炎癥介質的釋放，增加內臟血流，使代謝更符合生理需要，并可減少并發癥的發生，避免了長期應用全腸外營養造成的腸黏膜廢用、萎縮，屏障功能發生障礙，從而避免了代謝紊亂甚至多器官功能衰竭等嚴重后果[14]。國外還有研究證實，早起腸內營養可以減少胃腸手術后的死亡率[15]。此外，腸內營養還具有操作簡便、并發癥少、費用低廉等優點。目前，對于病情允許的患者，腸內營養被推薦為腸內營養的首選營養支持手段[16]。

3 腸內營養對SU的預防作用

近些年來，很多學者的臨床研究證實腸內營養不僅僅能夠提供營養支持，并且在SU的預防中具有重要作用。王學軍等[17]針對95例腹部大手術后出現SU的患者進行隨機分組，分為腸內營養組和腸外營養組，腸外營養組通過中心靜脈管給予足量的營養、維生素、電解質；腸內營養組采用空腸近端放置營養管給予腸內營養制劑，結果顯示，腸外營養組血性胃液恢復時間平均需要16.8d，腸內營養組平均需13.46d，腸外營養組血性胃液恢復時間明顯長于腸內營養組（P＜0.01）。2組治療前后營養指標檢測結果顯示：腸內營養組與腸外營養組治療10d后，白蛋白、轉鐵蛋白、淋巴細胞計數、體重與治療前比較均提高，兩者差異無統計學意義。并且，腸外營養組并發癥明顯多于腸內營養組。羅秋云等[18]將高血壓腦出血病患者分為2組：第1組應用抑酸劑+腸外營養，第2組應用抑酸劑+早期腸內營養+腸外營養，2組發生潰瘍出血率分別為29.2%和9.09%（P＜0.05）。以上2組實驗表明：腸內營養在給予等同于腸外營養供給的營養物質同時，可以有效預防SU，并具有較少的并發癥。

近年來許多文獻報道認為，對于SU，腸內營養的預防作用優于某些藥物：夏俊梅等[19]將大面積燒傷患者分為早期營養組及抑酸藥物組（雷尼替丁）結果顯示：早期腸內營養組未發生出血率為10.34%，制酸藥物組（雷尼替丁）為25.93（P＜0.01）。并且，常規H2受體拮抗劑只應用于SU出血的高危人群，且有國外研究顯示，抑酸藥的應用可以增加醫院性肺炎的發病率；相對的，腸內營養可以針對所有患者，有研究顯示腸內營養可將應經性潰瘍出血的發病率及死亡率降低50%[20，21]。但是目前由于缺乏足夠的隨機對照試驗資料，腸內營養還不推薦作為SU的唯一方法，提倡與抑酸藥同用[22]。

腸內營養預防SU的機制主要與中和胃酸和恢復胃腸黏膜血流，維持胃腸粘膜結構功能完整性有關，腸內營養可提供代謝足夠的營養物質，從而為胃黏膜愈合提供底物支持，并且其可以中和胃酸，減少胃酸與胃黏膜的直接接觸，減弱H+對胃黏膜的攻擊作用。同時，腸內營養促進胃的蠕動，增加胃黏膜的血流量，保證胃黏液-碳酸氫鹽屏障、黏膜屏障、胃黏膜整復和更新等胃黏膜防御機制的正常運行，并運走多余的H+及胃黏膜損傷性物質，如內毒素等，減少氧自由基的產生，最終保證胃黏膜結構和功能的完整和防御機制的正常，保護胃黏膜不受損傷并促進已損傷胃黏膜的愈合[22]。有研究顯示，影響胃腸激素也可能是腸內營養預防SU的機制之一：王旦[24]將危重患者隨機分為：A組給予抑酸藥物加早期 （發病24h內）腸內營養；B組給予抑酸藥物加延遲（發病72h后）腸內營養；C組，單純應用抑酸藥物。于發病后5d，2周時分別行胃鏡檢查，觀察潰瘍的發生情況；同時測定各組前列腺素（prostaglandin E2，PGE-2） 和 胃 泌 素 （gastrin，GAS）、 生 長 抑 素（somatostain，SS）的含量。結果A組潰瘍發生率明顯低于B、C 組（P＜0.01），潰瘍抑制率高于其他2 組（P＜0.01）；A、B組2周后潰瘍愈合率高于C組（P＜0.05）；B、C組潰瘍發生率無統計學差異（P＞0.05），與 B，C組比較，A 組胃黏膜中的 PGE-2，GAS 水平明顯增高，SS 水平明顯降低（P＜0.05）;B、C組間亦有統計學差異（P＜0.05）。因此認為，腸內營養可能通過影響PGE-2、GAS和SS的含量影響胃酸分泌，促進胃腸黏膜血流，達到保護胃黏膜，預防SU的作用。

還有研究表明，盡管喂養始于消化道近端，在喂養開始的數分鐘內整個腸道的血流量均明顯增加。這種腸道血流的快速增加，可能來自食物刺激引起的神經反射和內分泌激素的作用，也提示胃腸道對食物介導的機械與化學刺激存在著整體的調節機制[25]。.這也就意味著，對于一些有SU危險，并且適合放置空腸近端營養管的患者，腸內營養仍然適用，該結果亦可從實驗中得到證實[16]。

4 腸內營養預防SU的時機及方式

臨床研究顯示[24]：早期腸內營養（發病24h）SU發病率低于延遲腸內營養（發病72h），且潰瘍抑制率和2周后潰瘍愈合率均高于延遲腸內營養（發病72h）。鄭鳳勤等[25]將重型顱腦損傷患者傷后36～72h給予腸內營養與傷后72h后給予腸內營養進行比較，潰瘍發生率分別為：23.2%和45.2%，死亡率分別為16.7%和55.0%。但在顱腦損傷，由于早期顱內壓增高及下丘腦自主神經功能紊亂，機體會有嘔吐和胃排空延遲等胃腸功能抑制現象，此時若給胃腸營養，可加重惡心和嘔吐等造成誤吸和肺部感染，因此有學者認為傷后48～72h是開始胃腸內營養的有利時機[26]。此外，腸內營養的喂養方式同樣對SU的發生率有一定影響，持續腸內營養比間隔腸內營養對于SU的預防更有效。馬愛芬等[26]將重型顱腦損傷患者隨機分為1組（持續注入組）、2組（間隔lh注入組）和對照組（間隔2h注入組），用相同的營養液進行鼻飼，記錄胃液pH值及SU發生率顯示：1組、2組與對照組出血率分別為26.9%、46.1%、52.6%（2組與對照組相比，P＜0.01）， 平均 pH 值分別為 4.2、3.8、2.1（2組與對照組相比，P＜0.05）。該結果顯示持續注入的喂養方式可以減少SU的發病率，這可能與持續注入可以保持胃黏膜與食物的持續接觸、稀釋胃液、中和胃酸、升高胃內pH值、減少胃液對胃黏膜的刺激有關。但何種腸內營養制劑對預防SU最為有效，還沒有明確的研究[26]。

5 腸內營養預防SU過程中護理及并發癥處理

應用腸內營養的患者常常發生腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、誤吸等并發癥，因此，對于該類患者的護理應格外注意。該類患者除了常規的循環、呼吸、出入量及癥狀體征的監測，同時應注意胃液Ph值，胃液顏色、性質，有無黑便、電解質紊亂等。通過監測，一方面可以判斷患者的基礎疾病變化及有無潰瘍出血，另一方面可以注意有腸內營養無并發癥的出現[27]。在患者病情允許的情況下，應盡量采取半臥位，床頭抬高30°～45°，以避免窒息及胃潴留，鼻飼完畢后應維持體位30min，并密切觀察有無胃潴留，如發生胃潴留，應停止鼻飼2h。營養液配置應保證細膩均勻并呈流質，現用現配，以防止胃管阻塞。并注意營養劑溫度在38℃～40℃之間，同時注意營養劑的衛生，溫度過高容易燙傷胃粘膜，而過低的溫度和衛生較差容易引起腹瀉。除了窒息、腹瀉、胃管阻塞等，腹脹也是腸內營養的并發癥之一，可以適量應用胃腸動力學藥物改善癥狀[28]。除此之外，有臨床研究顯示：鼻十二指管腸喂養相對于鼻胃管喂養可以更早的達到營養目標，并且較少出現嘔吐，吸入性肺炎等并發癥[29]。

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R573.1

A

1001-0025（2010）01-0048-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.01.015

滕 樂（1985-），女，住院醫師，醫學碩士。

2009-11-05

2009-11-18