雙腔帶滌綸套長期留置管在血液透析中的應用

陳 楓，樊 勇，梁 莉，黃云劍 ，袁發煥

（第三軍醫大學新橋醫院 腎內科，重慶 400037）

雙腔帶滌綸套長期留置管在血液透析中的應用

陳 楓，樊 勇，梁 莉，黃云劍?，袁發煥

（第三軍醫大學新橋醫院 腎內科，重慶 400037）

*本文通訊作者。

血管通路是血液透析治療的必備條件，臨床上因部分患者由于自身血管條件差或經多次動靜脈內瘺手術失敗而無法再行動靜脈內瘺手術，自體動靜脈內瘺是比較理想的血管通路[1]。我科2005年5月～2009年3月對126例患者進行雙腔帶滌綸套長期留置管置入術，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

126例中男 67例、女59例；年齡18～76歲，平均56±17歲。其中慢性腎炎69例、糖尿病腎病36例、高血壓腎病16例、多囊腎4例、急進性腎炎1例。這些患者因表淺靜脈栓塞、動脈硬化、內瘺管阻塞、自體血管過細、內瘺狹窄等原因，無法再建立內瘺術而改用雙腔帶滌綸套長期留置管。

采用美國Quinton公司Permcath生產，型號為13.5Fr的帶滌綸套雙腔導管，由柔軟硅橡膠材料制成；長36cm，滌綸套至尖端19cm，動靜脈端口相差2.5cm；外接管上印有動靜脈管腔容量。

1.2 置管方法

首選右側頸內靜脈[2]，患者平臥位，肩后墊枕，頭后仰15°～30°并轉向左側，于胸鎖乳突肌三角的中下部為穿刺點，應用seldinger技術置入導絲后，在體表標記確定皮下隧道位置及隧道開口處，用手術刀切一0.5cm切口，鈍性分離，用隧道牽引針牽引導管由該切口進入皮下隧道達穿刺點，并采用撕脫型擴張導管置管法將導管置入頸內靜脈，導管頂端置于右心房或上腔靜脈與右心房的交界處。皮下遂道約9～10cm，滌綸套距皮膚出口2～3cm，隧道內導管必須要保持良好的弧度，以免導管打折。將導管送入上腔靜脈根部反復抽試血流良好，再分別在動靜脈端管腔內充滿1∶1肝素鹽水，蓋上肝素帽。最后縫合切口，固定導管位置于右側胸部，以備透析使用。

1.3 導管的使用和維護

置管后d2開始透析。如需急診透析，亦可立即使用，但易發生局部滲血及皮下血腫。每次透析時用碘伏消毒隧道出口及導管的動靜脈接頭，用無菌注射器將導管內肝素鹽水抽出，然后連接上動靜脈透析管路，開始透析。透析期間動靜脈接頭處用無菌敷料覆蓋，透析結束后每側導管內分別注入1∶1肝素生理鹽水1.5ml，無菌肝素帽封口，無菌紗布包扎。每2～3個月預防性應用尿激酶封管1次。具體方法：5～10萬U尿激酶加0.9%氯化鈉注射液3～5ml分別注入導管的動、靜脈腔內，保留15～20min后抽出，再用肝素生理鹽水封管。

1.4 并發癥及處理

（1）血流量不足：可能為導管位置不佳緊貼血管壁或導管轉彎處角度過小引起，經適當調整導管位置后可好轉，可切開滌綸套位置皮膚游離滌綸套后適當調整導管，直至動靜脈兩端均血流通暢為止，用線將滌綸套固定于皮下，縫合并包扎。若置管很長時間后出現血流量不足，可能與管腔內血栓或纖維蛋白鞘形成有關。濃肝素封管是防止血栓形成的重要措施。血栓形成需溶栓治療。具體方法為可5萬～15萬U尿激酶加生理鹽水3～5ml分別注入帶滌綸套雙腔導管動靜脈腔內，保留15～20min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若一次無效，可重復進行[3]。（2）導管感染：透析開始1～2h出現寒戰發燒、血培養陽性等癥狀時，在排除其他原因后可考慮導管感染。每日給予肝素+抗生素封管+全身抗生素應用，可有效控制導管的相關感染。抗生素局部封管應連續使用3～5次；抗生素全身應用連續3～7d。若經過上述處理仍然未能得到控制，應該拔除導管。（3）導管脫落：管路自行脫落2例，均再次成功置入雙腔帶滌綸套長期留置管。

2 結果

2.1 置管手術情況

共行雙腔帶滌綸套長期留置管置入術126例，經右頸內靜脈置管118例，其中5例為超聲引導下穿刺置管；超聲檢查提示右側頸內靜脈狹窄或堵塞8例，經左側頸內靜脈置管。所有患者手術經過均順利，術中未見明顯心率失常，無局部出血、血腫及周圍組織損傷等并發癥。3例術后出現隧道出口滲血，予隧道出口皮膚縫合、隧道外加壓包扎后無再滲血。

2.2 導管使用情況

76例患者置管結束后即開始血透治療，治療過程中無明顯局部出血、血腫等，血流量保持在200～300ml/min。126例患者中因其它原因死亡11例，行腎移植6例，改腹透治療4例，血流下降或堵管15例。其中10例經尿激酶溶栓、濃肝素封管治療有效繼續行血液透析：其中5例溶栓失敗，無法行血液透析拔管。管路自行脫落2例，均再次成功置入雙腔帶滌綸套長期留置管。管路感染16例，均行血細菌培養，其中金黃色葡萄球菌感染9例、表皮葡萄球菌感染4例、綠膿桿菌感染3例，經抗感染治療無效拔管10例，90例在正常應用。雙腔帶滌綸套長期管留置時間最短1個月，最長37個月，目前仍在應用。

3 討論

雙腔帶滌綸套長期留置管的優點有：質地柔軟，導管開口在頂端，不易發生附壁現象；動靜脈開口位置相距較遠，血液再循環量少；留置位置較深，近心房，可保證血流量；帶滌綸套、有皮下段，可減少感染機會和導管脫落；不需成熟時間、不需反復靜脈穿刺；頸部可自由活動，不影響美觀，患者順應性好；非透析時不增加心臟額外負擔，無心肺再循環等[4]。文獻報道，雙腔帶滌綸套長期留置管的透析效果及導管重復循環率均與內瘺無明顯差異[5，6]。對于需長期血液透析、老年、糖尿病腎病患者等因自體血管條件差，無法建立有效血管通路的患者，雙腔帶滌綸套長期留置管不失為一種安全、有效、快速建立血管通路方法。

總之，雙腔帶滌綸套長期留置管是一個很好的動靜脈內瘺的補充形式。加強醫護操作中的無菌觀念是減少感染、延長導管使用壽命的關鍵。

[1]Xue JL，Dahl D，Ebben JP，et al.The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly medicare ESRD patients[J].Am J Kidney Dis，2003，42（5）：1013-1019.

[2]葉朝陽.帶滌綸套中央靜脈留置導管的選擇應用于并發癥防治[J].中國血液凈化，2007，6（7）：365-368.

[3]王質剛.血液凈化學 [M].北京：科學技術出版社，2003.102-107.

[4]Abdulrahman SI，Mueilo SH，Bokhary HA，et al.A prospective study of hemodialysis access related bacterial infections[J].J Infect Chemther，2002，8（3）：242-246.

[5]周再生，葉晴，陳小紅，等.深靜脈留置導管與動靜脈內瘺的重復循環率對比研究及其對透析充分性的影響[J].華中醫學雜志，2002，26：307.

[6]葉朝陽，付文成，戎殳，等.長期深靜脈留置雙腔導管血液透析的臨床應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13：231.

2009-07-01

2009-09-07