中醫院如何開展中藥藥學服務

黃壽妙

(浙江省平陽縣中醫院，浙江 溫州 325401)

隨著臨床藥學的興起，使醫院藥學從傳統的藥品供應轉向以合理用藥為核心的藥學服務模式，如何適應中醫藥事業發展需要，積極開展中藥藥學服務工作，是中醫醫院和綜合性醫院的重要課題。應在借鑒臨床藥學的基礎上，結合祖國醫學的理論體系，在藥物的鑒定、炮制、配伍以及使用過程中開展中藥藥學服務，筆者現就中醫醫院和綜合性醫院如何開展中藥藥學服務作一探討。

1 重視中藥飲片質量

1.1 摻偽使假[1]

隨著人類對野生資源的過度利用，已知的可利用藥用動植物資源日趨減少，加上市場經濟利益的驅動，使得中藥飲片摻偽使假現象屢見不鮮。如在防風摻入黨參細根，在加工茯苓粗粒時摻粉，北五味子摻入大量的南五味子，在黃芪中摻入棉花根，在紫河車片中混入豬、羊胎盤片，海金砂中摻黃泥細粉，蟬蛻中摻泥土，在炮制穿山甲時摻入明礬。有的飲片摻偽品為同科同屬但未被《中華人民共和國藥典》(以下簡稱《藥典》)收載，亦不是地方習用品，如合歡皮中摻入山歡皮、水半夏冒充半夏等。也有非藥用部位混入，如皂角刺的斜切片莖刺比例有的竟達6∶3，山茱萸果核所占比例遠遠超過《藥典》所規定的范圍。有的中藥飲片硫磺熏制嚴重超標，如銀花、山藥、天麻。中藥飲片摻偽使假再處理非常棘手，不僅嚴重影響飲片的質量，降低臨床療效，且危害患者身體健康。

1.2 干濕度、走油、變色、霉變

中藥飲片的干濕度是指含水量是否符合《藥典》規定。中藥飲片的含水量過高，既增加其質量，影響用量的準確性，又在貯存、使用過程中易霉變、腐爛、生蟲，有效成分分解變質。現在常見含水量過高的品種有鹽炙全蝎、蜜炙黃芪、甘草，還有黨參、天冬、熟地黃等。還有一些中藥飲片貯存過久，易走油、變色，有效成分含量下降，如柏子仁、火麻仁、杞子、菊花等。盡管醫療部門提倡道地藥材，保證質量，但由于缺乏有效的管理，以上的質量問題常常出現。

2 重視中藥炮制[2]

中藥通過炮制，能夠降低毒性，抑制、改變藥物的偏性，矯正不良氣味。“凡藥制造貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味防失”，這說明中藥療效與炮制有直接的關系。現在大多數的中藥飲片炮制是不合格的，如鹽炒杜仲、麩炒白芍、制大黃等。調劑人員應熟練掌握本地區的處方調劑常規，不得生熟不分;熟悉各醫師的用藥特點，應掌握處方腳注的含義和特殊處理的方法;在醫師未注明炮制規格時，也應按醫師的處方意圖準確給藥。對于各種炮制品的作用特點，藥師比醫師應該更了解，如半夏有毒，生品多不用;經明礬水制后(清半夏)，可增強其燥濕化痰作用;經生姜、明礬水制后(姜半夏)，其降逆止咳作用大增;經甘草、石灰水制后(法半夏)，多用于中成藥;與其他藥混合發酵后制成的半夏曲主要用于痰多食積之癥。在臨床應用中，應根據中藥炮制理論，協助醫師選用適證之藥。

3 重視中藥煎煮

中藥的煎煮與服用是否得當，也影響療效，因此指導患者如何正確煎煮中藥，注意先煎、后下、包煎、烊化、沖服及煎煮時間等細節，尤其是小兒用藥煎煮量的問題。另外，詳細交待患者正確服用中藥，應根據個體病情、氣候、飲食禁忌，嚴格遵醫囑服用。對于孕婦、小兒，用藥指導顯得更為重要?，F在醫院都用機器煎藥，有較多的人反映機器煎藥的藥液清淡，懷疑質量有問題，這可能因為機器本身存在的問題，某些地方不是很適應國內中藥飲片湯劑的煎煮制備，需要進一步改進;也有人為方面的原因，如藥材浸泡不夠，中藥藥師責任心不強，沒有把煎藥這項工作提高到職業道德和治病救人這種高度來認識和對待。因此，必須重視中藥煎煮，才能使機煎藥液質量有保證。

4 注意合理配伍

4.1 中藥的合理配伍

中醫藥理論博大精深，傳統的中醫藥理論與現代醫藥學理論、思維模式均存在差異，在醫院的臨床中中藥師應廣泛宣傳，提高醫師對中醫藥理論的認識。使用中藥應遵循中醫藥理論，堅持辨證論治，對癥用藥，要因人、因時、因地、因癥用藥，考慮個體與整體的綜合狀態，合理組方。配伍時應充分利用相須、相使的方法，發揮藥物的協調作用，提高療效;對于有毒或藥性強烈的藥，采取相畏相殺的配伍方法，以減少毒副作用;對于相惡相反的藥物，應避免使用。對于最新報道的中藥配伍問題，臨床藥師應注意收集、歸納、整理，為中西醫師提供參考。合理組方用藥不但能增強療效，還可以協調藥物的偏性，降低毒副作用，減少不良反應的發生。醫院的中成藥尤其是中藥注射劑，大部分為西醫所用，有的西醫不了解中醫的基本理論，不了解中藥、中成藥所含成分、組方特點，用西醫治病的思路來應用中藥，故臨床上常出現同時使用兩種或兩種以上同類功效的藥物治療同一種疾病的現象。重復用藥不僅加重患者的經濟負擔，也增加不良反應的潛在危險。也有一些未經辨證，盲目根據病名或癥狀表現應用中成藥，往往出現不同體質的人用同一種藥，得到不同的后果，如不論熱咳、寒咳的患兒都用清熱止咳藥，結果療效自然不同。這些都要求藥師及時提供合理應用中藥的指導。

4.2 中西藥的合理配伍

臨床上中西藥配伍應用治療的情況日益增多，常見的有以中藥湯劑為主并用西藥、以西藥為主并用中成藥、中藥湯劑和中成藥與西藥同用。中西藥合用確實為臨床控制疾病提供了較大的空間，但中藥成分具有多樣性和復雜性，與西藥合用，如何取長補短、合理應用，才是治療疾病的關鍵。這就要求臨床藥師不僅要掌握中藥及其復方制劑的成分、組方特點、功效、適應證、毒副作用，還要了解西藥特點，了解中西藥配伍后可能出現的各種理化變化，及時掌握中西藥合用的療效及對患者個體的影響。由于中西藥合用不等于中西藥功效的機械相加，臨床上應根據中西藥各自所含成分的理化性質、藥理作用、不良反應及患者個體差異等合理配伍應用，注意避免不必要的中西藥合用，減少合用藥物的種數、劑量，選擇不同的給藥途徑及用藥時間，謹慎用藥，才能避免不良的藥物相互作用。藥師應積極收集臨床上中西藥合理配伍與不合理配伍的信息，尤其是中藥注射劑與西藥配伍方面，綜合分析后及時反饋給醫師，提出用藥建議，最大限度地防范藥物不良反應和有害藥物的相互作用。

5 重視中藥的不良反應

我們的祖先早就對中藥的“毒”有所認識，如對中藥進行炮制可降低毒性，或通過配伍減低或遏制毒性。經過長期的實踐總結出用藥禁忌，如配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”、妊娠用藥禁忌、服藥時飲食禁忌等。隨著醫藥科技的發展及對中藥研究的不斷深入，中藥應用范圍的擴大，中藥制劑的不斷創新，尤其是新的中藥注射劑的不斷出現，中藥及其制劑的不良反應問題日趨凸顯。多種藥物并用、中西藥配伍不當，都是引起不良反應的因素，這些須引起藥師的重視。藥師應多下臨床，發現問題及時處理，確保用藥安全;同時，還要發放不良反應調查表，做好中藥不良反應監測工作;收集的資料應及時反饋給臨床，做好宣傳工作，促使臨床醫師正確認識中藥的特點與作用，合理安全地運用。使醫生根據實際情況正確判斷和認識中藥不良反應，消除“中藥作用緩慢、無害”的誤區，積極預防和采取相應措施，嚴格掌握適應證，減少不良反應的發生。

6 結語

要提高中藥藥學服務水平，應以保證藥品質量為核心。在此前提下，首先是中藥采購、保管中嚴格把關，了解中藥的真偽優劣、炮制品的質量標準;其次是中藥的調配工作要嚴謹;還應該要求藥師提高自身的素質，掌握中醫藥特點，學習臨床中醫藥學理論知識，提高臨床使用中藥、中成藥療效的評價，進行藥物相互作用研究和藥品不良反應監測，并且參考現代藥理研究成果，收集臨床用藥反饋信息，及時與醫師、患者溝通，指導臨床合理用藥。

[1]張昌禧，張孟炎.從畢業生的調查探討中藥士抓專業的教學改革[J].中等醫學教育，1990，8(2):5.

[2]馮守文.甘肅省18家中醫院中藥飲片加工炮制質量分析[J].中國藥房，1998，9(3):141-142.