《傷寒雜病論》護理學思想芻議

王淑榮

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

漢代著名醫(yī)學家張仲景撰著的《傷寒雜病論》是我國最有影響的一部臨床醫(yī)學巨著之一，不僅是診療疾病理、法、方、藥完備的辨證施治綱領，為中醫(yī)辨證論治奠定了理論體系，而且記述了豐富實用的護理知識。筆者在學習仲景著作時，對仲景護理學思想體會如下。

1 醫(yī)護一體，相互依存

仲景著作中的許多條文，都是理法方藥(藥物炮制、煎法、服法)及藥后護理俱備。注重醫(yī)療和護理的有機結合，相互協(xié)調，有利于臨床療效的提高，以達到“盡愈諸病”的目的。也就是說醫(yī)療是療效的前提和基礎，護理是療效發(fā)揮的保證。

如《傷寒論》太陽病篇第12條:“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之……”［1］，然后在桂枝湯方名下詳列方劑的藥物組成、劑量和修制方法，下段條文“上五味，口攵咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出，乃服二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”［1］。這些都是調攝護理的具體措施，極為重要，任何一個環(huán)節(jié)都不可或缺。在此仲景不惜篇幅，詳細說明煎藥方法(用水、用量)、服藥方法(溫度、頻率、劑量)還有服藥后的病情變化，據以調整服藥的頻率、劑量。還囑咐飲食護理如禁食生冷、油膩、刺激性食物。文中特別指出，如果護理失當，病人發(fā)汗太過，津液耗傷，反而變生它病。又如《金匱要略》大青龍湯方后有“汗多者溫粉撲之”。白術散有“若嘔，以醋漿水服之，復不解者，小麥汁服之，已后渴者，大麥粥服之”［2］。指出藥后出現(xiàn)的各種反應及應對措施，以免引發(fā)新病。可見所謂“三分治療，七分護理”的說法有其道理。

2 重在調攝，預防護理

仲景撰著《傷寒雜病論》是在東漢疫病流行諸眾多的背景下，所以注重發(fā)病時的辨證治療，如對于外感病創(chuàng)立了六經辨證論治體系，內傷雜病則創(chuàng)立了臟腑辨證分治的治療學思想。但仲景還是極其重視在未病時養(yǎng)生調攝、預防為先的。他在《傷寒論雜病論·序》里痛斥了世人追逐名利而不知養(yǎng)生保身的錯誤觀念。在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》篇里，仲景提倡“上工治未病”，他說“夫人稟五常，因風氣而生長，……若五臟元真通暢，人即安和。……若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，……更能無犯王法、禽獸災傷，房事勿令竭之，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由如其腠理”［2］。體現(xiàn)了在未病時注意自身護理、養(yǎng)生調攝的預防學思想。

《金匱要略》多次提到飲食調理以預防疾病。如《金匱要略·禽獸魚蟲禁忌并治第二十四》云“凡飲食滋味，以養(yǎng)于生”，“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾”［2］。《金匱要略·果實菜谷禁忌并治》還告誡人們:“四季勿食生葵，令人飲食不化，發(fā)百病，非但食中，藥中皆不可用，深宜慎之”［2］。又說:“櫻桃、杏，多食傷筋骨;石榴，不可多食，損人肺;胡桃，不可多食，令人動痰飲;生棗，多食令人熱渴、氣脹、寒熱，羸瘦者彌食，傷人”［2］。這些論述都從未病先防的角度闡發(fā)了調理飲食以預防疾病的思想。

3 辨證施護，三因制宜

在臨床實踐中，辨證的治療決定了辨證的施護，所以仲景的護理學思想是辨證的，既有原則性，又有靈活性。如同是太陽病需解表，太陽中風桂枝湯證要“啜熱稀粥，以助藥力”，而太陽病傷寒麻黃湯證、葛根湯證卻“不須啜熱稀粥”，可見太陽病表實證、表虛證服藥后的護理有所不同，體現(xiàn)了不同證施以不同護理的靈活性。但太陽病需發(fā)表取汗而又不可過汗，及飲食宜忌是一致的，這便是辨證施護的原則性。

張仲景在《金匱要略》中指出:“春不食肝，夏不食心，秋不食肺，冬不食腎，四季不食脾”［2］。其道理在于，春季肝氣旺盛，食肝則肝氣更旺，過則為害，故春季不宜食肝。夏季心氣旺，秋季肺氣旺，冬季腎氣旺，故夏、秋、冬季分別不宜食心、肺、腎。脾旺四季，故四季不可食脾。一年四季，春夏秋冬，春生夏長，秋收冬藏，春溫夏熱，秋涼冬寒。人生天地之中，與天時相應，故在不同的季節(jié)，人體亦有不同的狀態(tài)，而不同狀態(tài)的身體也需要不同的飲食。從反面講，處于不同季節(jié)、不同狀態(tài)的身體，它與某些飲食也不相適宜，應當避免食用。只有懂得適應四季變化，采取相應措施才能免生疾病，頤養(yǎng)天年。

仲景在療病時，不僅考慮病情的輕重緩急，還十分重視病人體質的類型、胃氣的強弱。在服藥護理時極其強調因人而異、辨證施護。如白散方“以白飲和服，強人半錢匕，羸者減之”［1］，十棗湯方“強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)”［1］，論中反復強調在服藥時，根據病人體質的強弱而調整藥量。同時為避免在攻邪時過劑傷正，在得快下利后，用糜粥以養(yǎng)胃氣。充分體現(xiàn)了仲景辨證施護、注重細節(jié)以期提高療效的護理學思想。

4 注重細節(jié)，藥后觀察

在臨床護理中，詳察病情變化、觀察服藥后反應是一個重要方面。張仲景在《傷寒論》中第12條桂枝湯、第38條大青龍湯方后有“一服汗出病差，停后服，不必盡劑”和“一服汗者，停后服”的告誡，通過觀察病人汗出情況，而判斷病情的好轉與否。若汗出病愈，即停止服藥，防止過劑傷正。另外仔細觀察服藥后反應，也有助于判斷療效，根據病人病情調整藥量。如第386條理中丸方后注云:“……和一丸，研碎溫服之。日三服，夜二服，腹中未熱，益至三四丸”［1］。寒濕霍亂用理中丸治療，通過服藥后腹部感覺(溫熱與否)來判斷療效，并據以調整服藥的劑量。表明仲景在護理中注重細節(jié)，確保療效的觀念。又如少陰咽痛的苦酒湯方，用“少少含咽之”的服法，可以使藥液直接、充分的作用于咽部而發(fā)揮藥效。說明仲景注重細節(jié)，因而保證了藥物的較好療效。

5 病后調護，以防復發(fā)

大病初愈，氣血尚虛，體力未復，應當慎起居、節(jié)飲食，以防復發(fā)。《傷寒論》“辨陰陽易差后勞復病脈證并治”篇即是示人大病初愈須注意必要的調護，防止舊病復發(fā)或變生它病。傷寒病后，余邪未盡，正氣未復，若觸犯房事可致“陰陽易”;起居作勞可致勞復;暴飲暴食也可致食復。說明病后應慎房事，不可多慮勞神，亦不可過早梳洗沐浴，勞力傷氣，若調攝失宜，往往易致大病復發(fā)。可見大病初愈階段，護理工作尤不可忽視。《傷寒論》第398條即是大病新瘥，其人脾胃尚弱，不能消化水谷，多食飽食，導致微煩。此時只宜稍稍以糜粥以養(yǎng)胃氣，等待胃氣回復。對于病后的護理，仲景設立專篇進行探討，足以引起我們重視和借鑒。

中醫(yī)護理學思想起源于《黃帝內經》，在仲景著作中得到重視和發(fā)展，并將其提高到與治療學同等的高度。仲景在臨床實踐中認識到治療和護理實為一體兩翼，密不可分。并在護理措施上有所創(chuàng)新，如蜜煎導法解決便秘、人工呼吸法解救自縊，實為難能可貴。

［1］ 漢·張仲景.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］ 漢·張仲景.金匱要略方論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963.