陳建杰教授妙用大黃治療肝病經驗舉隅

王成寶，陳建杰

(1.上海中醫藥大學，上海 200021;2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021)

陳建杰教授系上海中醫藥大學附屬曙光醫院主任醫師、博士生導師，世界中醫藥學會聯合會肝臟病專業委員會副秘書長，中國中西醫結合學會傳染病專業委員會副主任委員。陳教授在運用中醫藥治療肝病方面具有豐富的臨床經驗和很高的學術造詣，筆者有幸跟從陳老師學習，深受其益，現就陳教授在應用大黃治療肝病方面的個案經驗淺舉幾例，以證一斑。

1 治療慢性乙型肝炎

李某某，女，25歲，2009年5月20日診，以乏力，惡心，嘔吐10d來診，患者自訴2000年體檢時發現乙肝“大三陽”，肝功正常，病毒未查，曾間斷服用中藥治療，至2004年曾復查肝功正常，乙肝“大三陽”，HBVDNA:3.0×107，近日因乏力，惡心查肝功示:ALT:52U·L－1，AST:72U·L－1，HBV DNA:6.2 ×107，刻下:乏力，惡心，嘔吐，口干，胸悶，腹脹，時有便溏，舌質紅，苔薄白，脈細弦。診為:肝著(脾虛濕阻)，中藥:茵陳15g，炒山梔 9g，制大黃 6g，炒黨參 10g，炒白術 12g，茯苓12g，車前草15g，制半夏9g，姜竹茹6g，大腹皮12g，厚樸9g，炒萊菔子(包)30g，木香 9g，水煎服，每日 1劑，半月后復診癥狀消失，肝功正常，上方去炒萊菔子，加炒黨參12g，2月后查HBV DNA為:2.1×104，肝功正常。

按:陳師認為，慢性肝炎一般病程較長，多以“濕”，“毒”，“瘀”為主，故用方在辨證論治的基礎上加用制大黃，通腑瀉下之力大減，瀉下作用緩和，取其清熱解毒之功，并增強了活血祛瘀的功效，且制大黃用量較小，適合慢性病人長期服用，陳師強調臨床上對于一些慢性肝病只有針對其病機辨病論治和辨證論治相結合才能獲得較好的療效。

2 治療慢性丙型肝炎急性發作

張某某，男，16歲，學生，2009年7月20日診，以乏力，納差，小便呈醬油色5d收入院。患者有慢性丙型肝炎病史2年，一直未曾治療，近日由于多食牛羊肉后出現不思飲食，嗜睡乏力，胃脘部脹滿不適，黃疸，并且伴有小便呈醬油色，大便干，頭部時有汗出，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。入院后查:肝脅下2cm，柔韌、質中，肝區 叩 擊 痛 (+)，TBIL:182.5umol·L－1，DBIL:103.9μmol·L－1，IBIL:78.6μmol·L－1，ALT:566U·L－1，AST:327U·L－1，凝血酶原時間:14.7s，抗 － HCV(+)，HCV RNA:4.34 ×106，HEV IgG( －)，HEV IgM( －)，HAV(－)，乙肝五項:各項均為陰性。診為:黃疸(濕熱內蘊)，西醫診為:慢性丙型肝炎急性發作，以甘利欣，谷胱甘肽等西藥保肝降酶為主，中藥:茵陳蒿30g，梔子20g，生大黃(后下)15g，黃連 6g，丹參 30g，虎杖15g，蒼術 15g，炒谷芽 30g，郁金 10g，茯苓 10g，生甘草6g。水煎服，每日l劑，7劑后復查，癥狀明顯好轉，飲食起居正常，原方去黃連，大黃改為10g，加炒白術10g，陳皮10g，7劑后復查肝功正常，出院，停用西藥，繼續服用上方14劑，水煎服，每日l劑，服完查肝功未有反復。

按:陳師認為該患者為濕熱疫毒之邪蘊結血分，瘀阻經絡，迫使膽汁不循常道，外溢肌膚，發為黃疸，其治療關鍵在于祛除瘀結之濕熱毒邪，本證為實證，故治療當以驅邪為主，方中以大黃生用且用量較大，意在取其清除腸胃積滯，通腑瀉下之功效，正如《本經》云:“下瘀血，血閉寒熱，破瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”，配清熱解毒之茵陳蒿、梔子、虎杖等以利濕退黃，配黨參、茯苓健脾祛濕;配蒼術燥濕健脾;配丹參、郁金活血祛瘀，全方達到清熱排毒，導熱下行的目的，使濕熱疫毒之邪從大便去。

3 治療肝硬化

莊某某，男，64歲，2009年11月5日因酒精性肝硬化失代償期收入院。癥見:腹滿脹大，納差，乏力，口渴，形體消瘦，面色晦暗，大便色黑，小便短少，舌質紫紅，脈細澀，B超示:肝硬化伴中等量腹水。診為:鼓脹(氣血瘀滯，水濕內停)，西藥以補充白蛋白，保肝，利尿治療，中藥方用:制大黃30g，生黃芪30g，豬苓30g，茯苓15g，丹參30g，延胡索12g，車前草30g，白術12g，制香附12g，大腹皮12g，蒼術12g，炒谷芽30g，水煎服，每日1劑，3劑后腹脹減少，尿量增多，飲食漸進，后制大黃改為15g，其他隨證加減，20d后癥狀好轉出院。

按:陳師認為本病為本虛標實證，瘀血為本，水濕為標，正虛為本，邪實為標，方中制大黃活血化瘀可助丹參、延胡索散瘀以治其本，正如李東垣所云:“惡血皆存歸于肝，而大黃入血分破一切瘀血”;又因大黃氣味重濁，可使有形之邪從大便去，故又可助豬苓、茯苓、大腹皮等祛水濕，使瘀毒，水濕之邪從大便去，以治其標;另方中配合黃芪、白術輔助正氣，防止大黃驅邪傷正。

4 治療脂肪肝

趙某某，男，42歲，2009年4月13日診，患者素有飲酒史，發現脂肪肝2年，以乏力，肝功異常前來就診，刻下:乏力，口干，肝區不適，大便偏干，納可，眠可，舌質紅，苔白膩，脈弦。身高:172cm，體重:85kg。中醫辨為:肝癖(濕濁阻滯肝絡)。囑:戒酒，控制飲食，加強運動;中藥方用:制大黃30g，蒼術15g，陳皮10g，制半夏10g，茯苓12g，澤瀉12g，決明子15g，焦山楂15g，制首烏 15g，枸杞子 12g，丹參 20g，制香附 12g，黃芩10g。水煎服，每日1劑，隨證加減服藥1月后，癥狀消失，體重減輕3kg，肝功能正常，繼續服藥3月后肝功一直保持正常，B超檢查已無脂肪肝表現。

按:脂肪肝是由于肝細胞內甘油三酯超過正常含量所致，中醫認為其病機為:氣血痰濕瘀滯肝絡，陳師認為，該患者素有飲酒史，體態肥胖，多以痰濕為主，制大黃在本方中有通腑緩瀉利濕，活血化瘀之功，丹參、山楂既可散肝絡之瘀血，又可助半夏、茯苓等祛痰利濕，使濕濁之邪從大便而去。

5 體會

大黃味苦而澀，性寒主沉降，入心、脾、胃、肝、大腸經，具有舒肝利膽，瀉火解毒，導滯通便，利水化濁，活血化瘀之功效。陳師治療肝病，在辨證論治的基礎上，根據大黃的特點，對于濕熱之邪較重者，用生大黃，用量較大;對于濕熱之邪較輕，兼有氣血瘀滯者，多用酒制大黃;對于慢性肝病需要長期服藥的患者多用制大黃且用量較小。盡管陳師在治療肝病方面常用大黃，但其用多而不瀉，用少而不滯，用久而不虛，根據疾病的具體情況合理調整大黃的用法、用量及煎煮時間，充分發揮其治療作用，其用藥之精煉值得我們廣大從醫者學習。