經(jīng)額底縱裂入路切除顱咽管瘤的手術(shù)策略

楊 明 夏志民 袁 波

河南漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校一附院)漯河 462000

我科2005-01～2009-06采取經(jīng)額底縱裂入路手術(shù)切除顱咽管瘤患者14例,取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2005-01～2009-06我院收治的腫瘤主體沿中線部位生長患者14例,男 8例,女 6例;年齡5～63歲,平均36.5歲。臨床癥狀:頭痛等顱高壓癥狀者11例,視力、視野障礙者9例,多飲多尿、月經(jīng)紊亂、皮糙、肥胖等內(nèi)分泌癥狀者2例。

1.2影像學(xué)資料所有病例術(shù)前常規(guī)行頭部CT及M RI檢查。腫瘤直徑2.3～5.5 cm,平均3.1 cm。鞍內(nèi)至鞍上4例,伴蝶鞍擴大明顯;鞍上向視交叉后三腦室方向生長7例,其中致梗阻性腦積水5例;瘤體呈囊性變伴鈣化9例,呈實性5例,有鈣化2例。

1.3手術(shù)方法(1)頭位:全麻后取仰臥位,頭板抬高約15°,頭略后仰致前顱底基本與地面垂直,行頭架固定。(2)頭皮切口及骨窗:行雙額部以右側(cè)為主的發(fā)際內(nèi)半冠狀切口,帽狀腱膜下游離皮瓣并注意面神經(jīng)額支的保護(hù)。右額單側(cè)骨瓣開顱,前面到眶緣,內(nèi)側(cè)到中線骨緣與矢狀竇不要留骨檐,必要時可略過中線;下端達(dá)眉弓顱底,注意額竇開放時妥善處理預(yù)防顱內(nèi)感染。(3)橋靜脈及嗅神經(jīng)保護(hù):弧形剪開硬膜,向中線側(cè)及前顱底方向翻開并懸吊,翻向中線時注意保額葉表面至矢狀竇的引流靜脈,通常較細(xì),影響暴露時可予以電凝后切斷,但粗大者應(yīng)予保留以減輕額葉腫脹。通常先打開右側(cè)的外側(cè)裂釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓,沿前顱底方向銳性打開嗅池處蛛網(wǎng)膜,達(dá)到術(shù)中減輕對嗅神經(jīng)牽拉保護(hù)的目的。(4)術(shù)區(qū)顯露及腫瘤切除:鏡下分離解剖縱裂池,漸次顯露胝體膝部-鞍結(jié)節(jié)區(qū)域,終板、前交通動脈復(fù)合體及視交叉等重要結(jié)構(gòu)及腫瘤部分。解剖鞍上腦池,穿刺排除動脈瘤后一般先從視交叉前部起分離部分腫瘤。先囊內(nèi)分塊切除減容,待腫瘤囊壁塌陷后再切除周邊部分腫瘤。在處理鈣化部分及與周圍正常結(jié)構(gòu)黏連的部分時應(yīng)避免損傷鞍區(qū)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),保護(hù)好頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、垂體柄、視神經(jīng)、視交叉及下丘腦等結(jié)構(gòu),漸次達(dá)到腫瘤全切。如果腫瘤突入三腦室內(nèi),可于視交叉后、前交通動脈前、后切開終板,切除三腦室內(nèi)腫瘤;鞍內(nèi)部分腫瘤可以刮除,必要時磨除鞍結(jié)節(jié),徹底切除鞍內(nèi)的腫瘤組織。

2 結(jié)果

結(jié)合術(shù)中切除情況及術(shù)后出院以前復(fù)查頭顱M RI結(jié)果示:本組全切除 10例,次全切除(復(fù)發(fā)病例 2例)4例術(shù)后輔以進(jìn)一步放化療處理,全切率71.4%。垂體柄保留11例,垂體柄術(shù)中因腫瘤侵犯嚴(yán)重一并切除2例,誤斷1例。術(shù)后視力視野障礙改善9例,1例病程過長術(shù)后無改善;頭痛癥狀改善11例;內(nèi)分泌癥狀改善2例;腦積水改善5例。

術(shù)后尿崩及電解質(zhì)紊亂10例,6例經(jīng)口服彌凝和糾正電解質(zhì)處理均有效控制,4例于出院時尿崩仍存在繼續(xù)服藥,2例失訪,1例中斷治療;癲發(fā)作1例,經(jīng)抗癲藥物應(yīng)用及糾正電解質(zhì)紊亂后隨訪均消失。無術(shù)后其他嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

顱咽管瘤是顱內(nèi)最常見的先天性腫瘤,據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計占全部顱內(nèi)腫瘤的4.7%～6.5%。自1904年Erdheim提出腺垂體胚胎發(fā)生學(xué)的觀點起至今,其組織學(xué)起源至今尚無定論。但如今較為一致的觀點認(rèn)為顱咽管瘤起源于垂體柄,并以其為中心可向任何方向生長,但統(tǒng)計顯示腫瘤多鞍上-下丘腦-第三腦室區(qū)域內(nèi)生長,故其主體部分常在顱內(nèi)中線部位。本組病例即據(jù)此通過沿中線部位的經(jīng)額底縱裂入路手術(shù),明顯改善了腫瘤的顯露,提高了全切率。

顱咽管瘤為良性腫瘤,其界限分明,呈膨脹性生長。一般腫瘤侵潤僅限于第三腦室底的結(jié)節(jié)部位,如果能夠全切除則可望治愈。Yasargil、Samii[1-2]主張顱咽管瘤應(yīng)該全切,認(rèn)為這是治愈顱咽管瘤的根本方法。當(dāng)腫瘤侵潤生長方向各異及與視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈、三腦室底、下丘腦等周邊重要組織結(jié)構(gòu)粘連緊密時,若要達(dá)到全切即變得非常困難。我們認(rèn)為顱咽管瘤顱內(nèi)所在部位、生長方式、與周圍結(jié)構(gòu)的粘連程度等因素使得手術(shù)入路的選擇變得非常重要。

目前常用的手術(shù)入路有以下幾種[3]:(1)額下入路。(2)經(jīng)額部縱裂入路和經(jīng)終板入路。(3)經(jīng)額部胼胝體—透明隔間隙-穹窿間入路。(4)經(jīng)翼點入路。而顱咽管瘤多沿顱內(nèi)中軸線生長為主,因此手術(shù)入路的選擇應(yīng)以中線為首選[3]。經(jīng)額底縱裂入路可以充分顯露胼胝體膝部-鞍結(jié)節(jié)區(qū)域,終板、前交通動脈復(fù)合體及視交叉、頸內(nèi)動脈、鞍后等重要解剖標(biāo)志及腫瘤部分,無手術(shù)盲區(qū),為術(shù)者提供了廣闊、清晰術(shù)野,減少了手術(shù)副損傷及術(shù)后并發(fā)癥。

為更好地達(dá)到良好暴露、全切腫瘤、減少術(shù)后并發(fā)癥的的目的,我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意以下幾點:(1)合適的頭位:術(shù)前妥善擺放頭位,應(yīng)使頭板略抬高 15°為宜,同時保持頭部后仰過伸位,使前顱窩底與地面成基本垂直位,利于額葉因重力作用自然塌陷,減輕術(shù)中擴大暴露而過度牽拉致額葉組織損傷。(2)骨窗要求:骨窗應(yīng)盡可能低至術(shù)側(cè)前顱底水平,可使前顱底鏡下有效視野最大化以防止額葉牽拉過度。內(nèi)側(cè)骨瓣要到中線,不留骨檐,以利經(jīng)縱裂時可直視操作、減輕腦組織牽拉。(3)保護(hù)回流靜脈:在剪開、懸吊硬腦膜及分離縱裂、牽開額葉時盡可能保護(hù)至矢狀竇的回流靜脈,較粗大著一定要予以保留,否則會引起額葉腦腫脹及術(shù)后精神癥狀出現(xiàn)。(4)嗅神經(jīng)及額葉腦組織保護(hù):開顱后常規(guī)要先打開外側(cè)裂釋放腦脊液,使腦組織得到回縮,減輕牽拉損傷;建議應(yīng)用自持腦組織牽開器,術(shù)中間斷釋放腦壓板防止局部牽拉時間過長缺血;分離縱裂時應(yīng)以充分釋放腦脊液為要,輕柔操作減少腦組織牽拉;腦壓板不可過深,腦壓板的頂端不應(yīng)超過視交叉后方,以防損傷下視丘和垂體柄;另外,腦壓板頂端不能超過棉條所鋪的位置,避免損傷額葉底面[4];解剖額底腦池,應(yīng)事先游離嗅神經(jīng),防止術(shù)中牽拉傷及術(shù)后嗅覺。(5)下丘腦的保護(hù):在進(jìn)行手術(shù)中注意保護(hù)好由前交通動脈向下丘腦及底節(jié)方向發(fā)出的細(xì)小的穿通動脈,防止損傷;切除腫瘤的過程中,除非有較嚴(yán)重的出血,一般不要使用雙極電凝,以最大限度地保護(hù)下丘腦及向其供血的小動脈。(6)腫瘤切除:切除瘤體前可首先常規(guī)行穿刺以除外動脈瘤可能;若為較大的實性瘤體時,可采取先囊內(nèi)分塊切除減容再分離切除與周圍組織粘連的其余瘤體;若為囊性或囊實性成分時,則需先吸除囊液增大手術(shù)操作空間;在分離下丘腦方向粘連緊密的瘤體時,應(yīng)盡可能采取銳性分離的方法,少用鈍性分離,這樣會有利于保護(hù)下丘腦的功能;鞍內(nèi)腫瘤部分若暴露受限時,可磨除鞍結(jié)節(jié)增加顯露,達(dá)到鞍內(nèi)全切,同時要盡可能地保留鞍底薄層紅色垂體組織[5];尚需注意破入蝶竇時骨蠟嚴(yán)密封堵防止腦脊液漏。(7)聯(lián)合終板入路:對第三腦室內(nèi)的部分腫瘤需依腫瘤與視交叉、終板、前交通動脈的位置關(guān)系,可選擇前交通動脈前或前交通動脈后間隙,聯(lián)合終板入路切除之;但切開終板時應(yīng)注意與終板緊貼的丘腦前壁位置的室上核及穹窿柱,減少并發(fā)癥的發(fā)生。(8)垂體柄的保護(hù):從視交叉后下方尋找垂體柄時,可將視交叉向前上牽拉,即可滿意地暴露垂體柄[6]。當(dāng)腫瘤與垂體柄外膜粘連時,應(yīng)銳性分離,防止?fàn)坷?且盡量少用雙極電凝,以防術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重尿崩;術(shù)中若發(fā)現(xiàn)垂體柄已經(jīng)被腫瘤組織完全破壞時,估計其功能已破壞時,保留垂體柄的價值基本不存在[7],本組病例垂體柄未予以保留2例,1例因經(jīng)驗不足誤斷。

總之,術(shù)前對腫瘤情況的準(zhǔn)確判識、扎實的鞍區(qū)解剖知識、良好的顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)的手術(shù)理念結(jié)合長期的經(jīng)驗積累方能充分發(fā)揮該入路治療顱咽管瘤的的優(yōu)勢。

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