腰椎間盤突出癥并發馬尾神經損傷臨床探討

高向華

鄭州大學第四附屬醫院骨科 鄭州 450044

我院自2000-10～2010-03共收治腰椎間盤突出癥伴馬尾神經損傷患者42例,現將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組42例中男29例,女 13例。年齡23～67歲,平均45歲。病程最短3 d,最長6 a。病變部位:L4-5者8例,L5S1者21例,L4-5和 L5S1雙突出者 13例。誘發因素:急性腰扭傷9例,坐車顛簸10例,慢性發病 15例,粗暴手法推拿8例。臨床表現:均有腰痛及下肢放射痛、跛行、鞍區麻木及不適感。其中大小便失禁、小腿肌肉萎縮、肌力下降16例,跟腱反射異常22例,勃起障礙4例。出現腰椎間盤突出癥狀至出現馬尾神經損傷的臨床表現時間:最短3 h,最長2.5個月。本組42例均經X線、椎管造影、M RI及 CT檢查等確診為腰椎間盤突出癥,突出物占椎管矢狀徑1/2以上,個別甚至完全堵塞椎管,硬膜囊嚴重受壓。

1.2手術方法本組中9例采用全椎板切除,14例采用半椎板切除,19例采用椎板間開窗間盤摘除術,伴側隱窩狹窄者行側隱窩擴大成形術,黃韌帶肥厚者切除。術中均可見硬膜囊被擠壓處呈葫蘆樣變細,發紺,部分與髓核粘連,受壓神經根水腫變粗,張力增大,其中髓核游離16例,髓核脫出翻轉13例,髓核沖破硬膜囊與馬尾神經粘連3例,后縱韌帶鈣化3例,黃韌帶肥厚與硬膜囊粘連7例。

2 結果

本組42例均獲隨訪6個月～5 a。參考張風山等[1]療效評定標準:(1)優:腰腿痛、雙下肢及馬鞍區麻木消失,括約肌功能及下肢功能基本正常;(2)良:腰腿痛、雙下肢麻木基本消失,大小便功能明顯恢復,但仍有異常感,下肢肌力大部分恢復,工作生活基本正常;(3)可:腰腿痛基本消失,鞍區仍有麻木,下肢肌力部分恢復,行走仍有困難或步態異常,生活可自理;(4)差:腰腿痛有緩解,鞍區麻木,括約肌功能無改善,下肢肌力部分恢復,行走仍需扶拐。本組優13例,良18例,可7例,差2例,優良率74%。

3 討論

3.1發病機制腰椎間盤突出癥是骨科的多發病、常見病,但該病伴隨馬尾神經損傷的情況并不多見。腰椎間盤突出癥伴馬尾神經損傷的發病機制一般認為是突出物突入椎管內占位壓迫影響腦脊液循環,導致馬尾神經充血、水腫及血供障礙有關,外傷和大重量牽引、不適當的推拿按摩是本病的誘發因素[2]。腰骶段的神經前根位于馬尾神經的前半部,后根位于馬尾神經的后半部,當髓核脫出游離壓迫中央區時,最易導致馬尾神經纖維損傷,馬尾神經纖維在受到急性壓迫數小時內就發生神經軸突變性、失用,繼而導致神經功能障礙;同時由于黃韌帶肥厚和后縱韌帶增生鈣化等因素造成椎管狹窄從而發生腦脊液、血液循環障礙,導致神經根水腫、滲出,與周圍組織廣泛粘連、變性、瘢痕化等炎性改變,由此出現相應的馬尾神經和神經根損傷的癥狀。當腦脊液循環障礙時,馬尾神經大部分營養喪失,從而導致神經的水腫、滲出以至于變性[3]。馬尾神經水腫消退后,神經組織粘連形成,即使行神經減壓術,在一段時間內正常的腦脊液循環仍不能建立,馬尾神經的繼發損傷仍在加重,這可能是急性馬尾神經損傷術后短期療效差的主要原因。

3.2手術時機與預后根據臨床表現和輔助檢查對本病的診斷并不困難,但有時詢問病史和體格檢查不細,很容易造成漏診或延誤治療,后果十分嚴重。腰椎間盤突出癥伴馬尾神經損傷的特點除了具有腰椎間盤突出癥的臨床癥狀和體征外,還有如下要點:(1)出現馬尾神經受壓都有誘因,如再次腰扭傷、顛簸、不當推拿等;(2)體格檢查時除了腰椎間盤突出的體征外,還有鞍區麻木、雙下肢感覺障礙、肌力減退、大小便失禁等;(3)X線檢查、椎管造影、MRI或CT等檢查均可發現有椎管狹窄或完全梗阻等表現;(4)腰椎間盤突出類型主要為中央型,且椎間盤組織突入椎管內。有以上特點的患者應首先考慮本病。

對確診為腰椎間盤突出伴馬尾神經損傷的患者應盡早手術治療,解除壓迫,切勿先行非手術治療,貽誤時機,治療目的是去除病因,解除壓迫,盡快為馬尾神經的恢復創造一個良好的環境。一般認為馬尾神經在受壓24～48 h后神經水腫達到高峰,壓迫神經越長,水腫越重,若不能及時解除壓迫,神經功能將不能完全恢復[2]。本組患者在明確診斷后均與24 h內給予手術治療。

對于此類患者的手術方法應主要考慮解除壓迫與保持脊柱穩定性并重,既要充分減壓,又不能過多地破壞腰椎后柱骨質和黃韌帶的結構,以保持脊柱的穩定性[4]。采用單側或雙側有限半椎體切除或椎板間開窗減壓椎管擴大成形術,在保持脊柱穩定性的基礎上,達到充分減壓的目的,同時要注意把脫出游離的椎間盤組織徹底清理干凈,側隱窩狹窄者要予以擴大,使馬尾神經和神經根得到充分松解,為神經功能的恢復創造有利的條件。

一般認為馬尾神經損傷的恢復與其原始受壓程度和受壓時間密切相關,急性損傷型的恢復往往不及慢性損傷型的效果好,可能是因為慢性型對馬尾神經的壓迫是逐漸形成的,馬尾神經對這種壓迫可以通過自身代償機制提高其耐受性,但如果馬尾神經受壓時間過長,雖然受壓不是太嚴重,也會因為神經受壓缺血時間太長而引起變性,恢復也不滿意[5]。另外手術的時機、減壓是否充分、發病緩急、病程長短、是否合并椎管狹窄等也是影響預后的因素。

綜合上述,腰椎間盤突出伴馬尾神經損傷的患者經手術減壓后神經功能的恢復時間比較漫長,需要幾個月甚至數年的時間,因此在術后短期內,即使沒有即刻得到緩解,也不應該放棄治療,應提倡長期非手術治療與隨訪觀察,遠期可能有較好恢復。

[1]張鳳山,陳仲強.腰椎間盤突出癥和馬尾神經損傷的分型及預后[J].中國脊柱脊髓雜志,1997,24(2):50-57.

[2]王運龍,趙醫琳.手術治療腰椎間盤突出癥合并馬尾神經損傷[J].中國骨傷,2009,22(4):284-285.

[3]宋濤,黃東海,李明.腰椎間盤突出癥合并馬尾神經損傷 41例分析[J].中國醫學創新,2008,12:44-45.

[4]劉昱彰,張世民.腰椎間盤突出癥并馬尾神經損傷的手術療效觀察[J].中國骨傷,2007,20(10):701-702.

[5]史國棟,史健剛,賈連順,等.腰椎間盤突出癥合并馬尾神經綜合征的臨床研究[J].脊柱外科雜志,2009,7(2):65-67.