高血壓腦出血早期血腫擴大臨床分析

師俊亮

河南省直第三人民醫院 鄭州 450006

我科2006-08～2009-08共收治高血壓腦出血患者108例,其中發現早期血腫擴大45例。現對其臨床資料進行回顧性分析,旨在探討血腫擴大的危險因素、臨床特點及防治策略。

1 資料與方法

1.1病例資料108例均有明確的高血壓史,診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂標準。其中早期血腫擴大45例均為急診住院患者,并在發病1～6 h進行頭顱SCT掃描,男 35例,女10例,年齡40～78歲,平均(62+2)歲。既往均有高血壓史,有糖尿病史14例,高脂血癥15例,慢性肝炎2例,發病后用了大劑量甘露醇、呋塞米 20例。

1.2臨床特點均為急性起病,入院時血壓均增高,血壓165～260/105～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。入院時意識清楚20例,嗜睡10例,神志模糊5例,淺昏迷7例,中度昏迷3例。頭痛35例,嘔吐30例,偏癱41例,失語25例,腦膜刺激征10例。實驗室檢查:總膽固醇升高15例,血糖增高24例,血尿素氮、肌酐增高 13例,肝功能異常5例,凝血四項異常3例。所有患者起病后24 h內癥狀進行性惡化,表現為意識障礙進行性加重,頭痛、惡心、嘔吐、顱高壓癥狀加重,偏癱持續性加重,部分合并上消化道出血、中樞性高熱、呼吸衰竭,并出現腦疝癥狀等。

1.3頭顱SCT檢查血腫體積按多田公式計算,即血腫體積=A×B×C/2(最大出血層面的長徑A,寬徑 B,病灶層數C)。我院均采用16排螺旋CT掃描,掃描層寬為 0.6 cm,故多田公式校正為A×B×C×0.3。首次出血量為14～52 mL,平均(29±3)mL。SCT顯示出血部位:基底節出血31例,丘腦出血9例,腦葉出血5例,出血破入腦室15例。血腫形態:不規則 27例,腎形或類圓形10例,腦室鑄型8例。因病情加重、癥狀惡化、懷疑繼續出血的病人于24 h內復查頭顱SCT。血腫擴大的判定依據Brott標準[1],即將前后2次CT檢查的血腫體積進行比較,體積增大超過33%為早期血腫擴大。本研究45例均表現早期血腫擴大。

1.4治療及預后入院后給予脫水降顱壓,控制血壓及血糖、防治應激性潰瘍,抗感染、發熱時物理降溫,維持水電解質平衡及顱內血腫微創術等治療,病情好轉27例,平均住院(38±4)d;惡化及自動出院10例,死亡5例。

2 討論

2.1早期血腫擴大的相關因素和機制高血壓腦出血系高血壓引起的自發性腦出血,在急性腦血管病中,腦出血的病死率最高,達30%～40%,與缺血性卒中相比 ,腦出血更為兇險,致殘率和致死率較高,血腫擴大和血腫周圍水腫形成是高血壓腦出血患者腦組織繼發性損傷的主要病理過程。一般認為血腫擴大的高發時間是發病后6 h內,少數發生在6～24 h,24 h后不再出現血腫擴大;而血腫周圍組織的水腫常于發病后24～48 h漸達高峰。因此,24 h內癥狀進行性加重,常提示性活動性出血或血腫擴大,24 h以后加重,則提示血腫周圍組織水腫引起[2]。Brott等[1]提出血腫體積增加33%即可判定為血腫擴大,需通過復查頭顱SCT判定,早期血腫擴大的直接原因為病變部位血管存在活動性出血或早期再出血。早期血腫擴大與多種因素相關,多數認為與血腫的部位、形態、體積、腦出血期間的血壓管理、不正確時機使用脫水劑、肝功損害凝血機制異常等有關。(1)出血部位:出血部位對血腫是否繼續擴大有很大影響,靠近外囊部位的出血不易擴大,而丘腦出血有較高的活動性出血發生率,這可能是因為該部位的血腫易于破入腦室或局部有更大的適應性,相對增大了局部的壓力梯度而更難于止血。(2)血腫體積和形態:Fujii等[3]發現,不規則的血腫常提示易于出現活動性出血,類圓形出血性較為穩定。本組觀察首次血腫不規則27例,占60%。(3)血壓過度升高:Fujii等[3]發現,隨著血壓的升高,血腫擴大的比例逐漸升高,當收縮壓為200～250 mmHg時,血腫擴大的發生率為17%,而收縮壓＞250 mmHg時,發生率增至36%。在研究表現,腦出血急性期強化降壓治療可延緩血腫擴大。(4)甘露醇:在腦出血的超早期,尤其在中小量腦出血患者,24 h內雖可出現水腫,但其突出矛盾為繼續出血,24 h內應用,由于迅速降低顱內壓,緩沖了周圍腦組織對出血部位的壓力,而使尚未形成凝血塊的出血部位持續出血而形成血腫擴大;本組20例于發病超早期(≤6 h)使用了大劑量的甘露醇、呋塞米。因此我們認為,對顱內壓輕微增高的患者,尤其是在發病后24 h內,不能盲目使用甘露醇。(5)肝功能損害、凝血機制異常:可能都是因為損害凝血功能而使血腫擴大,當凝血酶生成不足時血腫容易擴大。

2.2防止早期血腫擴大的方法(1)控制血壓:血壓急劇增高時,降低血壓對控制活動性出血有重要作用,關于腦出血患者的血壓調控目前尚無一定的公認標準,一般認為血壓升高是機體針對顱內壓升高,為保證腦組織血供的腦血管自動調節反應,故勿使用利血平等強降壓藥物,使血壓突降而造成腦的低灌注,加重腦損害。推薦的方法是使收縮壓每天降低10%,直到200 mm Hg以下或維持在略高于發病前水平。(2)強調臥床休息,保持情緒穩定,減少不必要活動。有煩燥不安、抽搐可適量用鎮靜藥及抗驚厥藥物,保持大小便通暢。(3)避免盲目在24 h內尤其超早期大劑量應用甘露醇,防止血腫擴大或加重活動性出血。除非為大量出血(出血量＞50 mL)、病情兇險、占位效應明顯,或幕下出血、丘腦出血、意識障礙明顯,即使出血量少也應積極應用甘露醇等滲透性藥物[4]。(4)止血:對于肝功能損害、凝血功能異常,可酌情應用止血藥物。(5)發病24 h內密切觀察意識、瞳孔、血壓及神經缺損癥狀體征,病情明顯加重時,要及時復查頭顱SCT明確。

2.3早期血腫擴大和神經癥狀加重血腫擴大可導致神經癥狀加重,影響預后。有資料報道,將近半數的血腫擴大者在就診后的24 h內病情加重,但并非所有血腫擴大患者都出現神經癥狀加重,而且早期癥狀加重者并不都有血腫擴大,其他原因,如腦水腫、腦積水及多系統并發癥(多器官功能衰竭、感染、水電解質酸堿平衡紊亂及營養障礙等全身情況)都有可能使癥狀加重。

綜上所述,高血壓腦出血早期血腫擴大較為常見,發病后6 h內為高發期,復查頭顱CT是判斷血腫擴大的重要方法,早期血腫擴大是病情加重和預后不良的重要原因,要密切觀察病情變化,避免血壓過高,合理控制血壓,發病24 h內,不能盲目使用甘露醇,必要時止血治療等,降低血腫擴大和活動性出血發生率,改善轉歸及預后。

[1]Brott T,Broderick,Kothari,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28(1):1-5.

[2]夏一魯,謝鵬,董為偉.原發性高血壓性腦出血的早期血腫擴大[J].中華神經雜志,1999,32(6):183.

[3]Fujii Y,T anak R,Takeuchi S,et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemo rrhage[J].Neurosurg,1994,80:51-57.

[4]聶紅霞,楊友松.甘露醇治療腦出血的藥理學機制和臨床應用[J].國際腦血管病雜志,2009,17(2):115-117.