慢性硬膜下血腫96例診治分析

林 衛

河南息縣人民醫院外三科 息縣 464300

我科自1998-01～2009-10共收治 CDSH病人96例,行血腫鉆孔引流術,效果良好,現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男 78例,女 18例,年齡 36～82歲,平均 62歲;單側血腫84例,雙側血腫12例,有明確外傷史78例。臨床表現:頭痛、頭暈 36例,記憶力及智力減退24例,伴肢體乏力及偏癱28例。嗜睡及淺昏迷16例,單側瞳孔散大2例。全部病例經CT檢查確診,血腫量40～160 mL,中線結構無移位8例,移位≤0.5 cm 56例,移位＞0.5 cm 32例。

1.2手術方法根據CT所示層面,患者仰臥位,頭偏健側,于血腫最厚處低位作4～5 cm頭皮直切口,局麻加基礎麻醉后切開頭皮到骨膜,牽開,顱骨鉆單孔,骨緣止血,電凝硬腦膜+型切開硬腦膜及血腫包膜;用8號導尿管放入血腫腔,更換方向后用大量生理鹽水沖洗血腫腔至清亮后取出,導尿管剪2～3個側孔放入血腫腔,明膠海綿覆蓋骨孔,血腫腔充滿生理鹽水,加閉引流管,分層縫合頭皮層,接無菌引流袋。

1.3術后處理術后常規抗感染、止血等治療,補充等滲鹽水1500～3000 mL/d,引流袋低位開放引流,引流管置 3～5 d,引流管無明顯血性液體流出后拔出引流管,一般不超過7 d。

2 結果

顱骨鉆孔沖流引流治療96例CSDH,均完全治愈,無死亡病例。10例術后出現并發癥,1例硬膜外血腫,2例硬膜下血腫經補救措施處理后,預后良好。7例腦膨脹不全,血腫腔少量硬膜下積液,未作處理,隨訪 3個月～1 a,復查頭顱 CT腦組織復位滿意,無血腫復發,術后患者生存質量均恢復到發病前水平。

3 討論

3.1發生機制慢性硬膜下血腫出血來源及形成原理尚未完全明了。絕大多數有頭部外傷史,出血多由腦皮質小血管或矢狀竇旁橋靜脈損傷所引起,傷后低血壓或低顱內壓的發生可能與血腫形成有關[1]。在外力作用下,腦組織與堅硬的顱骨碰撞,形成少量的出血,但蛛網膜保持完整,血腫外形成包膜[2]。多年來認為“血腫腔內高滲透機制”是形成慢性硬膜下血腫的基礎,現已被否定。血腫不斷擴大與腦萎縮,顱內壓降低及凝血機制障礙有關;目前學者更傾向于Putumn和Cushmy提出的血腫外膜持續出血致血腫擴大和發病的理論。多數研究[3]證明,血腫增大與血腫內膜漏血,外膜中尚有大量嗜酸性粒細胞浸潤,在細胞分裂時嗜酸性粒細胞可脫顆粒而釋放大量纖維蛋白溶解酶原,激活纖維蛋白酶促進纖維蛋白溶解,引起慢性持續性出血;老年人常合并腦萎縮,腦脊液生成減少和腦動脈硬化,腦血流量減少,顱腔容積相對擴大易形成血腫。

3.2診治特點慢性硬膜下血腫約占顱內血腫的10%[1]。多發于老年患者,因受傷早期癥狀較輕,不易引起病人及家屬注意,出現臨床癥狀及神經系統體征時,病情變化很快,首診于神經內科或心血管內科,常被誤診為腦梗死、高血壓等,有文獻[4]報道達70%以上。頭顱CT檢查是目前診斷硬膜下血腫最有效方法。對于等密度慢性硬膜下血腫,尤其是雙側血腫,M RI可以清晰顯示血腫,明確診斷。手術方式有開顱骨瓣成形血腫清除,包膜切除及鉆孔引流術。前者需要全麻,手術麻醉創傷危險性大,術后并發癥較多[5]。后者多采用局麻,對躁動不安或有明顯精神癥狀者,可采用基礎加局麻,麻醉反應小,手術創傷小,對全身系統影響小。術中徹底沖洗和持續通暢引流是治療的前提。

3.3術后并發癥慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后易發生氣顱,血腫腔或顱內少量積氣勿需特殊處理,多在1～2周內可自行吸收。術后應嚴密縫合切口,用生理鹽水沖滿血腫腔,沖洗引流管或更換引流袋時及時夾閉引流管,防止空氣進入顱內形成張力性氣顱。硬膜下血腫及硬膜外血腫,形成原因:多因沖洗引流管質硬,操作粗暴,導管刺破血腫內壁和皮質血管;術后血腫殘存纖溶物質和纖維蛋白降解產出物過多,引起血腫外壁包膜上血管緩慢滲血,導致硬膜下血腫。血腫排放過快,血腫腔壓力驟降,造成血腫外壁硬膜與顱骨分離,撕裂顱骨與硬膜之間的血管,形成硬膜外血腫。本組2例硬膜下血腫,1例硬膜外血腫,其中2例行骨瓣形成清除血腫,痊愈。另1例出血量較少,保守治療痊愈。腦組織膨脹不全,多數慢性硬膜下血腫術后1周復查頭顱CT時血腫腔大部分未完全消失,或局部少量硬膜下積液,這與病人腦萎縮,長期受壓腦組織復位緩慢有關,不用特殊處理,3個月～1 a復查頭顱CT時多自行消失。本組術后無明確后遺癥及死亡病例。可能與所收治的病人入院時間均無深昏迷,患者神經系統功能損害尚未達到不可逆轉程度有關。

總之慢性硬膜下血腫一經發現盡早手術,以獲得良好預后,老人慢性硬膜下血腫有明顯腦萎縮,治療目的是提高生存質量。顱骨鉆孔引流術,方法簡單,損傷小,仍是首選術式。術后腦組織膨脹不滿意,患者臨床癥狀和體征消失,生存質量明顯改善,應首選觀察隨訪。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:336-338.

[2]許信尤.老年人慢性硬膜下血腫的治療[J].浙江創傷外科雜志,2003.8(2):90-91.

[3]Shim YS,Park CO,Hyun DK,et al.what are the causative factors for a slow,prog ressive enlargement of a chronic subdural hematoma[J].Yonsei Med J,2007,48(2):210-217.

[4]黎景光,嚴擁軍,王小東,等.老年人慢性硬膜下血腫誤診分析及早期診斷[J].中國微侵袋神經外科雜志,2003,8:278.

[5]朱保平,柴敬峰,郭宗楊,等.慢性硬膜下血腫臨床特點及術后并發癥分析[J].中國臨床神經外科雜志,2008,13:176-177.