微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)結(jié)合開顱術(shù)搶救急性巨大硬膜外(下)血腫并腦疝

寧錦龍 鐘向球

廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院 賀州 542800

我院自2005-01～2008-09采用微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)結(jié)合開顱術(shù)搶救急性巨大硬膜外(下)血腫并腦疝病例18例,效果顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象臨床資料本組病例18例,男 10例,女8例;年齡22～62歲;車禍傷 12例,高處跌傷 6例;本組一側(cè)腦疝14例,雙側(cè)腦疝4例。合并廣泛腦挫裂傷1例,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分3分 2例,4～5分 6例;血腫量均＞80 mL,最大120 mL,合并呼吸循環(huán)中樞功能紊亂2例;瞳孔散大至微創(chuàng)穿刺碎吸手術(shù)的間隔時(shí)間＜20 min 10例,20～30 min 8例,瞳孔散大至開顱去骨瓣手術(shù)步驟完成的間隔時(shí)間≤60 min 16例,＞60 min 2例。

1.2治療方法CT檢查明確顱內(nèi)情況后,立即在床邊以硬膜外(下)血腫最大層面的中心點(diǎn)為穿刺點(diǎn),局部備皮、消毒,局麻下先用YL-Ⅰ型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺血腫腔后粉碎抽吸,引流不凝血及血凝塊,再完善術(shù)前準(zhǔn)備,全麻下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié)果

本組16例一側(cè)腦疝病例經(jīng)YL-Ⅰ型針穿刺碎吸血腫量均30～50 mL,其中4例瞳孔縮小至正常,其余散大瞳孔亦有所縮小,2例雙側(cè)腦疝病例經(jīng)穿刺碎吸引流血腫量10～350 mL,引流血腫量350 mL病例為腦膜中動(dòng)脈持續(xù)活動(dòng)性大出血。雙側(cè)瞳孔散大病例經(jīng)穿刺后一側(cè)瞳孔縮小1例,另1例瞳孔無明顯變化。本組18例經(jīng)穿刺碎吸術(shù)及開顱術(shù)后,16例瞳孔均有所縮小。1例由雙側(cè)腦疝縮至單側(cè)腦疝后經(jīng)搶救無效死亡外,1例入院時(shí)雙瞳孔散大,無自主呼吸,由于經(jīng)濟(jì)原因,家屬放棄。余16例均存活并恢復(fù)良好。

3 討論

硬膜外血腫以急性型最多見,約85%,多發(fā)生在頭部直接損傷部位,是因顱骨骨折(約90%)或顱骨局部暫時(shí)變形血管破裂,血液聚積于硬膜外間隙所致。發(fā)生率為各種顱腦損傷的1%～3%,占顱內(nèi)血腫 25～30%,多數(shù)單發(fā),少數(shù)可在大腦半球的一側(cè)或兩側(cè),或在小腦幕上下同時(shí)發(fā)生,或與其他類型血腫同時(shí)存在。出血來源為硬腦膜中動(dòng)脈和靜脈、板障礙血管、靜脈竇等損傷 。因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴(kuò)大,可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離,又撕破一些小血管,出血越來越多,結(jié)果形成更大血腫。由于出血量大,造成急性大腦半球占位,中線結(jié)構(gòu)嚴(yán)重偏移,形成腦疝時(shí),病情進(jìn)展迅速,顱內(nèi)壓越高,致殘率及病死率就越高。因此,臨床上應(yīng)采取積極有效措施及早清除血腫,降低顱內(nèi)壓,促進(jìn)腦疝復(fù)位,使受壓神經(jīng)元有恢復(fù)可能。當(dāng)發(fā)生腦疝時(shí),出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,手術(shù)救治刻不容緩,一旦延誤,出現(xiàn)呼吸停止,手術(shù)很難使其復(fù)蘇,手術(shù)減壓時(shí)間與患者生存質(zhì)量密切相關(guān),如不及時(shí)有效搶救,病死率較高,腦疝患者如能在疝后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行有效的減壓,存活的幾率將大大提高,但在臨床工作中常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查、麻醉準(zhǔn)備期均較長,很少能在半小時(shí)內(nèi)完成,往往此類病人由于未能短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效、及時(shí)地降低顱內(nèi)壓緩解腦疝,對(duì)預(yù)后造成很大的影響。目前臨床上多進(jìn)行完善術(shù)前檢查準(zhǔn)備,先行顳下減壓,后行去大骨瓣開顱術(shù),此法并不能較大縮短手術(shù)準(zhǔn)備的時(shí)間,但及時(shí)有效的初步處理搶救十分必要。

如何縮短傷后手術(shù)時(shí)間,是搶救此類病人的唯一有效辦法。YL-Ⅰ型穿刺針式是近年推出的新的手術(shù)技術(shù),也是目前腦內(nèi)穿刺引流最簡單、快速的方法,僅需局麻、在床頭、簡單處理后即可操作,手術(shù)時(shí)間短,顱骨自鎖固定,硬性管道保證引流的通暢及給藥通道,操作簡單快捷,容易掌握。本組病例均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣減壓,大部分患者術(shù)后恢復(fù)良好,傷殘率大大降低。我科采用此法治療2例呼吸循環(huán)中樞功能已紊亂、進(jìn)入腦疝中期病例,其中1例雙瞳孔散大至手術(shù)超過90 min,經(jīng)穿刺碎吸血腫后瞳孔明顯縮小,并最終存活。另1例入院時(shí)呼吸停止,一側(cè)瞳孔散大GCS評(píng)分5分的患者,術(shù)后立即恢復(fù)自主呼吸,1 d后清醒,2周后治愈出院,出院時(shí)無神經(jīng)功能缺失。

我們體會(huì)在入院后行CT檢查后,確診為急性巨大硬膜外(下)血腫者,立即給以微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù),在完善術(shù)前準(zhǔn)備后給以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù),在不存在嚴(yán)重腦挫裂傷的情況下,均能達(dá)到滿意的療效,提高了患者的存活率及生存質(zhì)量。

總之,微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)結(jié)合開顱術(shù)在搶救治療急性巨大硬膜外(下)血腫并腦疝患者中,能較好地提高急性巨大硬膜外(下)血腫并腦疝搶救的成功率,挽救患者生命,改善預(yù)后。